Návrat na detail prednášky / Stiahnuť prednášku / Univerzita Pavla Jozefa Šafárika / Lekárska fakulta / Anatomia

Stavba steny hrudníka, krvné zásobenie a venózna drenáž hrudníka (stavba_steny_hrudnika,_krvne_zasobenie_a_venozna_drenaz_hrudnika.doc)

Stavba steny hrudníka, krvné zásobenie a venózna drenáž hrudníka

        Stena hrudníka sa skladá z troch vrstiev. Povrchová je tvorená kožou, podkožným tukom a v ňom uloženými suprafasciálnymi štruktúrami: vena et arteria thoracica lateralis, nervus thoracicus longus. Vpredu sú to ešte rami perforantes arteriae thoracicae internae. Strednú vrstvu tvorí musculus pectoralis major et minor, musculus subclavius, serratus anterior. Pokrýva ich (okrem musculus pectoralis minor) fascia pectoralis, ktorá je pokračovaním fascia axillaris a pokračuje ďalej ako fascia abdominalis superficialis. Najhlbšou fasciou, ktorá pokrýva stenu hrudníka zvnútra je fascia endothoracica, ktorá je pokračovaním lamina praevertebralis fasciae cervicalis. Vytvára Sippsonovu fasciu, ktorá prebieha od cupula pleurae do oblasti krku. Fascia endothoracica zrastá s ligamentum longitudinale anterius, ktoré prebieha po prednej ploche corpus vertebrae. Vlastnú stenu hrudníka tvoria kosti a medzirebrové svaly, medzi ktorými prebieha nervovocievny zväzok, ktorý vytvárajú vasa intercostalia et nervus intercostalis. Zvnútra stenu tvorí musculus transversus thoracis et musculi subcostales.

        Spatium intercostale je ohraničený stále dvoma rebrami. Máme 11 intercostálnych priestorov. Začínajú pri chrbtici a končia pri sterne. Vypĺňajú ich musculi intercostales externi, interni et intimi a intercostálny nervovocievny zväzok.

Musculi intercostales externi vypĺňajú medzirebrové priestory od chrbtice až po chrupkové časti rebier, ďalej pokračuje membrana intercostalis externa. Tieto svaly prebiehajú šikmo, zhora, zozadu, dopredu, nadol. Odstupujú od dolného okraja vyššie uloženého rebra a upínajú sa na horný okraj nižšie uloženého rebra. Pri kontrakcii ťahajú rebrá nahor, rozširujú hrudník, sú to inspiračné svaly.

Musculi intercostales interni majú opačný priebeh. Vypĺňajú medzirebrové priestory od okraja sterna až po angulus costae, kde ďalej po pokračuje membrana intercostalis interna. Prebiehajú zdola, dozadu, spredu, nahor. Odstupujú z horného okraja nižšie uloženého rebra a upínajú sa na dolný okraj vyššie uloženého rebra. Ťahajú rebrá smerom nadol, sú to exspiračné svaly.

Priebehom nervovocievneho zväzku v musculi intercostales interni vzniká odštiepená časť týchto svalov musculi intercostales intimi. Medzi týmito svalmi prebieha intercostálny nervovocievny zväzok, ktorý je tvorený vasa intercostalia anteriora et posteriora et nervus intercostalis.

Tento nervovocievny zväzok v zadnej časti sa vsúva pod fascia endothoracica a musculi intercostales interni et externi, až do angulus costae, kde arteria intercostalis vydáva ramus collateralis k hornému okraju nižšie uloženého rebra. V strednej časti intercostálneho priestoru sa nervovocievny zväzok vsúva do musculi intercostales interni a odštepuje musculi intercostales intimi. Teda musculi intercostales intimi sú vytvorené iba v strednej tretine intercostálneho priestoru. V prednej tretine sa nervovocievny zväzok dostáva na vnútornú plochu musculi intercostales interni a fascia endothoracica. Priebeh nervovocievneho zväzku je dôležitý z hľadiska kliniky. Často dochádza k traumatickým stavom v hrudnej dutine, pri ktorých je potrebný invázivný zásah.

(VAN - priebeh nervovocievneho zväzku v intercostálnom priestore)

        Diaphragma je plochý sval vložený do apertura thoracis inferior, ktorý úplne oddeľuje dutinu brušnú od hrudnej. Pozostáva zo šľachovitého stredu centrum tendineum - má trojlaločnatý tvar, je uložené v horizontálnej rovine vo výške xiphisternálnej čiary, ktorá sa skeletotopicky premieta do výšky Th8. Zhora nalieha pericard, ktorý je s centrum tendineum zrastený a zdola prirastá pečeň. Svalová časť bránice, ktorá pozostáva z 3 častí: pars lumbalis, costalis et sternalis, sa nachádza vyššie ako centrum tendineum, vytvára kupoly bránice. Pravá kupola dosahuje výšku 4 medzirebrového priestoru, kdežto ľavá len do výšky 5 medzirebrového priestoru. Keďže bránica úplne oddeľuje hrudník od brušnej dutiny, sú dôležité otvory pre ich vzájomnú komunikáciu. Najdorzálnejšie pred Th12 v svalovej časti bránice je hiatus aorticus, ktorým prebieha aorta (aorta thoracica do aorta abdominalis). Po jej pravej strane prebieha ductus thoracicus a môže prebiehať aj nervus splanchnicus major. Smerom dopredu a doľava sa nachádza hiatus oesophageus. Skeletotopicky sa premieta do výšky Th10. Prebieha ním oesophagus, trunci vagales, venae gastricae sinistrae, ktoré tu majú dôležitú anastomózu s vena porte - portocaválnu anastomózu. Tu sa zanára nervus phrenicus sinister, ktorý vydáva rami phrenicoabdominales sinistri pre parietálne peritoneum. Ďalším otvorom je foramen venae cavae pre vena cava inferior; tu končí nervus phrenicus dexter a vydáva cez tento otvor rami phrenicoabdominales dextri pre parietálne peritoneum.

Nachádzame aj štrbiny pre ďalšie štruktúry. Medzi pars sternalis a pars costalis je trigonum sternocostale, prebieha tadiaľ arteria et vena epigastrica superior na zadnú plochu musculus rectus abdominis. V pars lumbalis sú ďalšie štrbiny pre truncus symphaticus po stranách tiel hrudníkových stavcov. Mediálne od neho pre nervus splanchnicus imus, minor a najmediálnejšie pre major. Ďalšími štrbinami prebiehajú vena azygos, hemiazygos. Trigonum sternocostale a lumbocostale je dôležité z hľadiska kliniky, lebo cez tieto otvory sa môžu kľučky čreva dostať do hrudnej dutiny => diaphragmatické hernie.

        Stena hrudníka je zásobená z niekoľkých zdrojov. Hlavné zásobenie je z aorta thoracica cez arteriae intercostales posteriores z laterálneho okraja aorty. Pravé sú trochu dlhšie ako ľavé. Vyživujú medzirebrové priestory od 3 po 11. Prvá arteria intercostalis posterior odstupuje až pod 4 rebrom. Prvé prebiehajú šikmo nahor. Arteriae intercostales posteriores vydávajú rami collateralis k hornému okraju nižšie uloženého rebra. Arteria subcostalis sa nazýva posledná arteria intercostalis posterior a je uložená pod 12 rebrom. Prvé 2 medzirebrové priestory sú vyživované prostredníctvom truncus costocervicalis, ktorý vydáva arteria intercostalis suprema, ktorá sa delí na arteriae intercostales posteriores pre 1. a 2. medzirebrový priestor. V prednej časti je stena hrudníka vyživovaná prostredníctvom arteria thoracica interna, ktorá je vetvou arteria subclavia. Prebieha cez apertura thoracis superior do dutiny hrudnej a kladie sa z vnútornej strany na prednú plochu hrudníka, prebiehajúc nadol v parasternálnej čiare k úponu chrupky 6 rebra, kde sa delí na koncové vetvy arteria epigastrica superior, arteria musculophrenica. Arteria thoracica interna vydáva rami thymici, mediastinales, perforantes, intercostales anteriores - 2 v každom medzirebrovom priestore pre prvých 6 medzirebrových priestorov.

Arteria epigastrica superior prebieha cez trigonum sternocostale a opúšťa hrudnú dutinu, kladie sa na prednú plochu musculus rectus abdominis.

Arteria musculophrenica vydáva rami intercostales anteriores pre 7,8,9 intercostálny priestor. 10 a 11 priestor medzirebrový nemajú rami intercostales anteriores vzhľadom na svoju malú dĺžku.

Ďalšími cievami pre výživu hrudníka sú arteria thoracoacromialis, arteria thoracica superior, arteria thoracica lateralis et arteria thoracodorsalis. Posledné dve spomenuté majú dôležité anastomózy s arteriae intercostales posteriores.

(Th4 - Th5 => rozhranie arcus aortae a aorta descendens)

Venózna drenáž

        Venózna krv zo stien hrudníka je odvádzaná najčastejšie prostredníctvom vena azygos, hemiazygos et hemiazygos accessoria. Sú dôležité z hľadiska cavocaválnych a portocaválnych anastomóz.

Vena azygos vzniká  sútokom vena lumbalis ascendens dextra a vena subcostalis dextra, prebieha v zadnej časti cez bránicu pred telami hrudných stavcov do oblasti Th4, kde vytvára oblúčik arcus venae azygos a ponad hillum pulmonis dexter sa vlieva do vena cava superior. Na svojom priebehu priberá venae intercostales posteriores dextri 5 - 11 medzirebrového priestoru. Zľava priberá vena hemiazygos, vena hemiazygos accessoria. Do vena azygos sa vlieva vena intercostalis superior dextra, ktorá zbiera krv z 2 - 4 medzirebrového priestoru. Z prvého pravého medzirebrového priestoru vena intercostalis suprema dextra ide priamo do vena brachiocephalica dextra. Do vena azygos sa ešte vlievajú venae bronchiales et oseophageales.

Vena hemiazygos vzniká sútokom vena lumbalis ascendens sinistra a vena subcostalis sinistra. Prebieha vľavo cez pars lumbalis diaphragmae do dutiny hrudníka. Priberá venae intercostales posteriores sinistri z 9 - 11 medzirebrového priestoru. Ide naprieč pred Th8 a vlieva sa do vena azygos. Často priberá aj vena hemiazygos accessoria.

Vena hemiazygos accessoria vzniká sútokom venae intercostales posteriores sinistri 5 - 8 a vlieva sa buď do vena hemiazygos alebo priamo do vena azygos.

Z 2. a 4. ľavého medzirebrového priestoru zbiera krv vena intercostalis superior sinistra, ktorá sa vlieva do vena brachiocephalica sinistra. Často má spojku s vena hemiazygos accessoria. Z 1 ľavého intercostálneho priestoru zbiera venóznu krv vena intercostalis suprema sinistra, ktorá sa vlieva do vena brachiocephalica sinistra.

Z prednej časti hrudnej steny zbiera krv vena thoracica interna, ktorá vzniká spojením vena epigastrica superior et vena musculophrenica a zdvojene prebieha po stranách artérie až do oblasti 3 rebrovej chrupky, kde sa spája v jednu žilu. Vena thoracica interna dextra ústi najčastejšie do vena cava superior, vena thoracica sinistra buď do vena subclavia sinistra alebo do vena brachiocephalica sinistra. Venóznu krv ďalej zbiera vena thoracoacromialis, vena thoracica lateralis et vena thoracodorsalis. Do vena thoracica lateralis sa vlievajú venae thoracoepigastricae, ktoré majú dôležité spojky s venae subcutaneae abdominales a tvoria dôležitú potrocaválnu anastomózu.

        Z oblasti chrbtice zbierajú krv plexus venosi vertebrales: externi - na povrchu                                         interni - v canalis vertebralis

Sprevádzajú celú collumna vertebralis; početné spojky do venae intercostales posteriores. Dôležité miesto z hľadiska šírenia metastáz (napr.: z hrudníka do chrbtice).

Inervácia steny hrudníka

        Stena hrudníka je inervovaná prostredníctvom miechových nervov. Hlavne thoracálnych, ktorých rami anteriores pokračujú ako rami intercostales. 12 intercostálny nerv sa volá nervus subcostalis. 1. je veľmi tenký, lebo väčšina vlákien tvorí plexus brachialis. Od 7 intercostálneho nervu nadol pokračujú vlákna aj medzi svalmi brucha. Senzitívnu inerváciu zabezpečujú okrem rami cutanei laterales et anteriores nervorum intercostalium aj nervi supraclaviculares, nervi intercostobrachiales. Nervus thoracis longus, nervus thoracodorsalis inervujú svaly hrudníka. Nervus subclavius má dôležitú spojku s nervus phrenicus: nervus phrenicus accessorius.