Návrat na detail prednášky / Stiahnuť prednášku / Univerzita Konštantína Filozofa / Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva / chirurgicke osetrovatelstvo

nahle brusne prihody (nahle_prihody_brusne.doc)

Ošetrovateľský proces pri náhlych príhodách brušných

Náhle brušné príhody

1. ochorenia brucha, ktoré sa vyznačujú:

1. náhlym vznikom ťažkostí (väčšinou z úplného zdravia)
2. rýchlym priebehom mnohokrát ukončeným do niekoľkých hodín či dní), a u väčšiny chorých
3. vyžadujú bezprostredne nadväzujúcu operáciu
4. chorobné procesy prebiehajú v brušnej dutine (peritoneálnej) a jej orgánoch
5. niektoré chorobné procesy orgánov retroperitonea majú  podobnú symptomatológiu (diff. dg.) – dolná časť pažeráka, duodenum, pankreas (ochorenie sa manifestuje v BD, aj v peritoneu)

Delenie náhlych brušných príhod

I. Neúrazové

A. Zápalové

                        a) jeden orgán

                        b) prechod na okolie (cirkumskriptná peritonitída, infiltrát, absces)

c) difúzny zápal pobrušnice

B. Ileózne

1. ileus mechanický
2. ileus neurogénny
3. ileus cievny

II. Úrazové

A. Hemoperitoneum

B. Perforačný zápal pobrušnice

C. Zmiešaná forma

Diagnostika

1. anamnéza

1. predchádzajúce operácie a pooperačný priebeh, vybratie niektorých orgánov → ochorenie neprichádza do úvahy, údaje o vredovej chorobe, och. obličiek, ikteru, hemateméze, meléne, úbytku na hmotnosti, zhubných ochoreniach a ich liečbe
2. choroby pľúc a srdca = môžu imitovať NBP
3. súčasné ochorenie – doba vzniku a charakter prvých príznakov, okolnosti ich nástupu, údaje o mieste, časovom nástupe a type bolestí, závislosti na jedle, prítomnosť hnačky, vracania, nevoľnosti, odchod plynov, závrate, mdloby, dychové ťažkosti, pocity smädu
4. ženy – menštruačný cyklus, doba poslednej menštruácie, možnosť otehotnenia, spôsob antikoncepcie.
5. vek chorého – odlišnosti v závislosti na veku

2. Celkové vyšetrenie

2. vek chorého
3. celkový vzhľad, schvátenosť, bledosť, potenie, facies abdominalis (Hippocratica), prekrvenie slizníc, prítomnosť ikteru, vlhkosť a vzhľad jazyka
4. poloha chorého
5. vitálne funkcie a vzťah medzi nimi
6. K-P nález, zväčšenie lymfatických uzlín, nález v hltane, posluchové šelesty nad veľkými tepnami...
7. vyhodnocovanie robí lekár, ALE! V teréne i sestra a rozhoduje o vyhľadaní lekárskeho vyšetrenia. Nebezpečenstvo premeškania!!!

3. Vyšetrenie brucha
Podľa pravidiel „piatich P“:Pohľad:

1. úroveň brucha – v niveau, nad niveau, pod niveau
2. šírenie dychovej vlny po brušnej stene; u detí, starých a chudých ľudí viditeľnosť sťahovania črevnej kľučky nad prekážkou v TT
3. počet, vzhľad a umiestnenie op.  jaziev, vyklenovanie hernií – spontánne alebo po zatlačení a zapnutí brušného lisu
4. farba kože, vzhľad brucha, prítomnosť krvných výronov, odrenín, rán, pomliaždenín

Posluch:

*  starostlivo, niekoľko minút  prítomnosť – neprítomnosť peristaltických zvukov, možnosť provokácie – poklepom, otriasaním brušnej steny, ich charakter (škŕkanie, periodicky nastupujúce, šplechoty,...). Absencia znamená – v bruchu sa niečo deje!!!

Poklep:

1. zisťujeme charakter vznikajúceho zvuku a bolestivosť pri poklepe (Pléniesov príznak = poklepová bolestivosť = peritoneálny príznak),
2. bubienkový poklep (plyn),
3. poklepové zatemnenie nad pečeňou,         roztiahnutým MM, priestorom vyplneným tekutinou.

Pohmat:

1. stiahnutie svalov (défensé musculaire) brušnej steny
2. pohmatovú bolestivosť, jej rozsah, miesto maxima
3. prítomnosť tumoru, jeho veľkosť
4. ohraničenie voči okoliu
5. pohyblivosť, kvalita povrchu, bránky hernií, ich veľkosť a obsah, príp. možnosť repozície obsahu späť do BD
6. veľkosť hmatných orgánov

Vyšetrenie per rectum:

1. stav perianálnej krajiny
2. tonus análneho zvierača
3. veľkosť prostaty u mužov,
4. u žien poloha a bolestivosť čípka maternice
5. hodnotenie ampuly rekta, náplň, prímesy, konzistencia, enterorhagia, meléna
6. polypy, zhubné nádory rekta
7. hromadenie tekutiny (hnis, krv) v Douglasovom priestore

4. Paraklinické vyšetrenia

1. laboratórne metódy: zákl. vyšetrenia krvi a moču, v KO – Ht, Hb, počet Ery, Lkc, trombocytov, hemokoagulačné faktory komplexne, základný biochemický screening (urea, kreatinin, ionty, transaminázy, amylázy v S a U)
2. zobrazovacie metódy: natívny snímok brucha v leže, v stoji (ileus), MNR, abdominálna angiografia – indikované výberovo a  doplňujúco na základe USG.
3. ultrasonografia (USG): stav, veľkosť, narušenie parenchymatóznych orgánov, odhalenie hematómov, voľná tekutina v BD, posúdenie žlčníka, žlčových ciest, prítomnosť kameňov v žlčových, obličkových cestách…

Predoperačná príprava chorých s NPB a pred urgentným chirurgickým výkonom

8. NBP vyžadujú takmer vždy neodkladnú operáciu = na predoperačnú prípravu je minimálny čas!
9. podľa stavu:

1. rýchla úprava vnútorného prostredia; digitalizácia; kompenzácia DM; pri tzv. vitálnej indikácii – je nutné operovať aj nie úplne kompenzovaného pacienta
2. zavedenie NGS
3. nesmie sa dávať klystír!
4. premedikácia sa podáva na sále
5. pri úraze – prevencia tetanu (TAT,TEGA), niekedy prevencia plynatej sneti (Gasea), niekedy prevencia tukovej embólie (Lipostabil, Heparin)
6. ATB profylaxia
7. laboratórne vyš. nemusia byť vždy kompletné – závisí od urgentnosti
8. zaznamenávať všetky výkony do dokumentácie

Zápalové NBP

1. v nadbrušku – biliárna kolika, akútna cholecystidída, perforovaný peptický vred, akútna pankreatitída, cholangoitída, empyém žlčníka, perforácia žlčníka, perforácia abdomilálneho pažeráka
2.  v pravom hypogastriu – akútna appendicitída (mezenteriálna lymfadenitída), akútna dnexitída, Crohnova choroba, zápal, prederavenie, torzia alebo invaginácia Meckelovho divertiklu
3. v ľavom hypogastriu: ľavostranná adnexitída, divertikulitída (perforovaná, so skrytou perforáciou) vzostupnej alebo esovitej časti HČ, Crohnova choroba
4. v mesogastriu: nekrotizujúca enteritída

Diagnostika zápalových NBP - anamnéza:

Appendicitis: bolestivosť trvalého charakteru, nie kolikovitá, lokalizácia okolo pupku, neskôr v pravom podbrušku, nechutenstvo, nauzea, vracanie menej časté.

Akútna cholecystitída: bolesť v pravom podrebrí, kolikovité, menej často trvalé, nauzea, vracanie. Nafúknutie, pocit plnosti, grganie, spomalená črevná peristaltika. Prudká bolesť v pravom podrebrí + ikterus + vysoké teploty s triaškou = charcotové trias = zápal žlčovodov (cholangoitis) na podklade obštrukcie žlčových ciest (väčšinou)

Prederavenie peptického vredu: náhle a veľmi dramatické. Náhly vznik prudkých bolestí v epigastriu v plnom zdraví. Možnosť vyžarovania do pravej lopatky, paže a krku (freniklový príznak). Bledosť, studený pot, vracanie chýba – vytečenie obsahu žalúdka do BD. Strnulá poloha s pokrčenými DK v bedrách, kolenách.

Akútna pankreatitída: pozitívna anamnéza cholelitiázy. Údaj o diétnej chybe – požívanie tučných jedál, ťažko stráviteľných, v kombinácii s alkoholom. Abúzus alkoholu v anamnéze (25%). Kruté bolesti okolo pupku, v ľavom nadbrušku, subjektívny pocit ťažkej choroby, úzkosť z blížiacej sa smrti, trvalé opakované vracanie, niekedy nález ľavostranného pohrudničného výpotku. Šokový stav. Ochabnutie peristaltiky, zástava plynov.

nastupujúca peritonitída:

celkové príznaky

1. zvýšená teplota
2. tachykardia väčšia než zodpovedá nameranej TT
3. tachypnoe
4. strnulá poloha chorého, bolí ho každý pohyb a otras
5. celková schvátenosť, bledosť až šokový stav
6. facies abdominalis (Hippocratica)

miestne príznaky

7. nehybnosť
8. miskovité stiahnutie brušnej steny bez šírenia dychovej vlny
9. poklep prudko bolestivý s maximom nad postihnutým orgánom (Pléniesov príznak)
10. posluchom oslabená až vymiznutá peristaltika, v terminálnych štádiách paralytických dilatácií – špľachoty
11. pohmatom – défense musculaire celej steny alebo nad postihnutým orgánom
12. Blumbergov príznak (prudká bolesť pri rýchlom uvoľnení tlaku na brucho), Rovsingov príznak (pri APE)
13.  

Paraklinické vyšetrenia

* laboratórne: FW, KO, bilirubín, AMS v S + U, v moči – uroblinogén

* zobrazovacie: USG, RTG, príp. CT, MNR

Urgentný príjem – povinnosti sestry:

1. príjem na oddelenie, príp. na operačnú sálu
2. asistencia pri vyš., zabezpečenie vyš., výsledkov
3. odbery krvi, moču, zabezpečenie výsledkov
4. zaistenie predoperačnej prípravy s rešpektovaním stavu pacienta a urgentnosti operácie

Predoperačná príprava (zápalové NBP)

Mimo ostatné štandardné výkony pri prijatí a predoperačnej príprave zaistí:

1. zavedenie NGS, PK
2. zaistí kyslíkovú liečbu
3. monitoruje VF
4. pripraví ordinované infúzie, zavedenie i.v. kanyly periférneho alebo centrálneho typu
5. podľa ordinácie lekára doplní odbery
6. zaistí dopravu chorého na operačnú sálu

Pooperačná starostlivosť (zápalové NBP)

1. završuje celý diagnostický a liečebný proces
2. bezprostredná pooperačná starostlivosť, prevencia pooperačných komplikácií, udržiavanie chorého v dobrom psychickom stave

okrem toho sestra zaisťuje:

3. sledovanie množstva a charakteru sekrétov z drénov
4. starostlivosť o PK, centrálny alebo periférny i.v. katéter
5. monitoring VF až do stabilizácie
6. sledovanie množstva, vzhľadu, špecifickej hmotnosti moču, odchodu plynov a stolice
7. registrovanie všetkých zmien stavu, sťažností chorého a hlásenie lekárovi

(Niederle: „najlepším monitorom je dobre vyškolená sestra, len v úzkej spolupráci s ňou môže byť obtiažna liečba úspešne dokončená.“)

A K Ú T N A   P A N K R E A T I T Í D A

1. najčastejšie ochorenie pankreasu
2. patrí medzi NPB, význačná úmrtnosť (10 – 50%)
3. spravidla nastupuje náhle a má krátky priebeh
4. behom niekoľkých dní buď dôjde k uzdraveniu alebo k smrti
5. ide o akútny zápalový proces pankreasu, ktorý je spojený so zvýšením koncentrácie pankreatických enzýmov (amyláza, lipáza, proteáza) v krvi a v moči a tiež s prudkou bolesťou brucha

Etiopatogenéza

1. AP je multifaktoriálna
2. vyvolaná biliárnym ochorením
3. infekcie (príušníc)
4. endokrinné ochorenia, ako súčasť infekcie HIV
5. uzáver ústia spoločného pankreatického vývodu a žlčovodu s následným refluxom žlče do pankreatického vývodu, v ktorom žlč aktivuje tráviace enzýmy. Tie spôsobia samonatrávenie žľazy a jej okolia
6. toxický vplyv alkoholu a nadbytok tučnej potravy.
7. poranenie pankreasu pri endoskopickom vyšetrení (pri endoskopická retrográdna cholangiopankreatikotómia – ERCP), alebo pri operácii

Liečba

1. na začiatku konzervatívna (hladovka, infúzie, žal. sonda, odsávanie, PK, ATB, analgetiká)
2. pacient je na JIS neustále monitorovaný
3. pri komplikáciách (nekróza, absces, peritonitída) na základe celkového stavu a USG,CT chirurgická liečba (odstránenie nekróz, abscesu, výplach brušnej dutiny, odstránenie zaklineného konkrementu v ústí pankreatického vývodu apod.)

Čo by si mala sestra všímať, po čom by mala pátrať:

1. náhla prudká, zničujúca vzniknutá intenzívna bolesť v ľavom hornom brušnom kvadrante, vyžarujúci dozadu do oblasti chrbtice a ľavej lopatky
2. nauzea, vracanie, TT
3. príznaky hypovolemického šoku – ↑ P, ↓ TK, tachypnoe, bledosť
4. tuhosť brucha, bolestivosť pri rýchlom povolení tlaku na brušnej stene
5. fialová škvrna v oblasti pupku, fialové zafarbenie v podbrušku z krvi presakujúcej z retroperit.
6. ARDS,  peristaltika,
7.  amylázy v sére,  Ca,  Gly, lipázy, urey, Leu

Okamžité opatrenia:

1. nepodávať pacientovi nič perorálne
2. kontrolovať základné VF (hypovolémia)
3. zaviesť bilanciu tekutín
4. pri ordinácii zaviesť NG sondu + pripojiť odsávanie
5. analgetiká + anticholinergika
6. !časté použitie opoidných analgetík! presná evidencia a sledovať reakcie pacienta. napr. DOLSIN a FORTRAL, lebo nespôsobujú spazmus Odiho  zvierača
7. pripraviť pomôcky a asistovať pri zavedení CVK, infúzie podľa ordinácie
8. zaviesť PK, sledovať hodinovú diurézu
9. lab. vyš. - KO, elektrolyty + amylázy v sére, ABR
10. sledovať saturáciu hemoglobínu kyslíkom
11. podávať O2 (majte pomôcky na prípadnú endotracheálnu intubáciu)

Po stabilizácii:

1. sledujte VF a hemodynamický stav
2. podávajte ATB
3. posudzujte zväčšenie brucha a ascites, aspoň 1x / 4 h. počúvajte črevnú peristaltiku
4. pripravte sa na prípadnú brušnú punkciu
5. sledujte glykémiu
6. pozor na príznaky  Ca (kŕče, zášklby, dráždivosť svalov) – majte pripravený Kalciumglukonát na i.v. podanie
7. starostlivo kontrolujte respiračný stav chorého (rozvoj respiračných komplikácií)

Možné sesterské dg. u  pacientov s akútnou pankreatitídou

1. Akútna bolesť súvisiaca so zápalovým ochorením pankreasu
2. Porucha dýchania vo vzťahu k bolesti, zníženej expanzii pľúc následkom dlhodobého pokoja na posteli
3. Zníženie objemu telových tekutín vzhľadom na extravazáciu hemoragického exsudátu, znížený príjem tekutín, abnormálnu stratu tekutín vracaním, odsávaním nasogastrickou sondou
4. Strach alebo úzkosť vo vzťahu k náhlemu vzniku ochorenia, nedostatku informácií, neznámemu prostrediu
5. Hypertermia v súvislosti so zápalovým procesom pankreasu

A P E N D I C I T Í D A

1. červovitý prívesok – vychlípenina tračníka (c. ascendens) v mieste, kde slepo začína
2. nie je známa jeho fyziologická funkcia
3. ruptúra alebo zápal môže spôsobiť veľké problémy
4. tvrdá stolica alebo iným podnetom môže viesť k zápalu, edému, ischémii, bez liečby môže podľahnúť gangréne
5. ruptúra – potencionálna peritonitída
6. pri pohybe, dýchaní sa do 3 – 6 hodín môže rozšíriť
7. u neliečeného pacienta do 72 hod sa rozvinie septikémia, obehové a dychové zlyhanie – fatálne komplikácie

Po čom treba pátrať:

1. bolesti v epigastriu alebo okolo pupku, neskôr lokalizovaná bolesť Mc Burneyo bod (stred medzi pupkom a spina illica anterior)
2. nepriehmatné brucho
3. bolesť závislá na pohybe, dýchaní, kašli
4. nechutenstvo, vracanie, horúčky

Ak dôjde k ruptúre:

1. difúznejšia a miernejšia bolesť ako pred ruptúrou
2. vracanie, horúčky nad 39◦C
3. napäté, zdvihnuté brucho z bakteriálneho zápalu pobrušnice
4. tachykardia, slabo hmatný pulz

Okamžité opatrenia:

1. pozorne si všímajte zmenu a lokalizáciu bolesti, náhly vzostup, nástup teploty
2. v čase ruptúry – ostrá, lokalizovaná bolesť, neskôr sa rozšíri po celom bruchu
3. okrem subjektívnych pocitov, nutné sledovať zmenu polohy, zvýšené obranné stiahnutie brušných svalov
4. TK, P, D, TT – hlavné posúdenie hemodynamického stavu
5. podľa ordinácií analgetiká
6. I.v. vstup, F 1/1, nič per os

Ďalší postup

1. po odznení počiatočnej krízy pokračovať v monitorovaní VF
2. ak došlo k ruptúre – Fowlerova poloha = podporí sa lokalizácia bolesti, uľahčí sa dýchanie
3. NSG – žalúdočná, duodenálna = dekompresia  žalúdka, ak je nutné pripojiť sondu na zdroj podtlaku
4. úroveň a charakter bolesti

Následná starostlivosť:

1. bežná pooperačná starostlivosť
2. povzbudzovať k hlbokému dýchaniu, k častej zmene polohy, včasnej mobilizácii
3. VF á 4 hodiny, TT nad 38°C
4. sledovať operačnú ranu – lokálne príznaky zápal- predpoklad vzniku abscesu
5. sledovať črevné zvuky, opakovane sa pacienta pýtajte sa na odchádzajúce vetry, stolicu

POZOR!!!

6. peristaltika sa zastaví pokiaľ príde k ruptúre apendixu alebo pacient podstúpi operačný zákrok
7. tekutina, ktorá sa tvorí v priebehu zápalového procesu môže vyvolať vznik väzivových zrastov, ktoré spôsobujú črevnú nepriechodnosť
8. pred prepustením sa ubezpečiť či je činnosť čriev v norme

rada pre vás:

1. starostlivo dokumentujte celý priebeh ochorenia, VF, bolesť, vedomie, bilanciu tekutín
2. pre rýchly transport na chirurgiu máme často málo času na poučenie – nezabudnite pacienta pripraviť na zákrok

Možné sesterské dg. pri apendicitíde

1. Akútna bolesť súvisiaca so zápalovým ochorením apendixu
2. Strach alebo úzkosť vo vzťahu k náhlemu vzniku ochorenia, nedostatku informácií, neznámemu prostrediu
3. Hypertermia v súvislosti so zápalovým procesom apendixu
4. Intolerancia aktivity vo vzťahu k bolesti, pohybovému režimu, dlhotrvajúcemu pokoju na posteli
5. Riziko infekcie vzhľadom na možnosť uvoľnenia patogénnych organizmov do peritoneálnej dutiny
6. Znížený objem telesných tekutín vzhľadom na nauzeu, vracanie

P E R I T O N I T Í D A

1. zápal pobrušnice – seróznej výstelky dutiny brušnej – vážny stav
2. peritoneum sa skladá z dvoch vrstiev – parietálneho peritonea, pokrývajúci brušnú stenu a viscerálneho peritonea, kryjúci vnútorné orgány
3. štrbina medzi obomi listami spravidla obsahuje 50 ml seróznej tekutiny
4. peritoneum za normálnych okolností je sterilné a môže byť infikované viď. tabuľka

Bakteriálne infekcie – E. coli, Staphylococcus aureus, Alfa - beta hemolytický streptokok:

        * Vnútrobrušný nádor                * Akútny zápal vajíčkovodov                * Apendicitída                        * Kontinuálna peritoneálna dialýza        *Vredová choroba                * Divertikulá

* Bodné rany                        * Strangulácia pri ileu                        * Ulcerózna kolitída

Chemické dráždenie z GIT, sekréciou uniknutou do brušnej dutiny:

* Akútna hemoragická pankreatitída                * Ruptúra žlčníka                * Ruptúra vajíčkovodov

* Presakovanie z črevnej sutúry po operáciách pečene, pankreasu, žalúdka, čriev

* Perforácia duodéna, žalúdka (peptický vred, nádor)

5. pri zápale sa dilatujú cievy v brušnej dutine, ↑ permeabilita kapilárnych membrán, vytvára sa hnisavý fibrózny exudát. Infekcia sa šíri rýchlo.
6. p

aralitický ileus - dôsledok spomalenej črevnej peristaltiky (stimulácia sympatika)

1. hypovolémia – straty intravaskulárnej tekutiny do peritoneálnej dutiny

Po čom treba pátrať:

1. silné bolesti brucha, zhoršujú sa pri pohybe, „FACIES HIPOCRATICA“ (povlečený jazyk, schvátenosť, zvláštny výraz tváre)
2. nauzea, vracanie,TT, P, D + dušnosť, oligúria, potenie, bledosť, hypotenzia,  FW
3. stiahnuté svaly brušnej steny (doskovito napnutá)
4. brucho bolestivé na tlak, poklep,
5. pri posluchu brucha nepočuť peristaltiku „MŔTVE TICHO“
6. pri vyšetrení per rectum bolestivosť
7. algická poloha

Diagnostika

2. leukocytóza,  K, Na, Cl
3. metabolická alkalóza
4. prítomnosť voľného plynu na RTG v peritoneálnej dutine

Komplikácie

5. sepsa, šok, zlyhanie orgánov

Liečba

6. po najnutnejšej predoperačnej príprave – infúzie (dehydratácia) a posilnenie srdca
7. chirurgická, odstránenie príčiny a vyčistenie dutiny od hnisu

Upozornenie:

*

počas celej hospitalizácie si všímajte zmeny v spôsobe popisu bolesti, charakter, lokalizácia, treba myslieť aj na paradoxné vymiznutie bolesti!

Treba zabezpečiť:

1. sledovanie VF, bilanciu tekutín
2. zabezpečiť cievny prístup, i.v. tekutiny, ATB,
3. NGS sondu napojiť na odsávanie
4. kontinuálna peritoneálna laváž (F1/1 roztok + ATB)
5. PK + hodinová diuréza
6. sledujte respiračný stav a majte pomôcky na endotracheálnu intubáciu
7. sledujte saturáciu hemoglobínu kyslíkom pulzným oxymetrom
8. trvale monitorujte EKG (ischemické zmeny spôsobené hypovolémiou)
9. Semi – Fowlerova poloha
10. každé 4 hod počúvajte črevné zvuky, merajte obvod brucha a stav brušných svalov
11. sledujte parametre laboratórnych zmien a hláste ich

Pozor – treba si uvedomiť že aktívnym odsávaním môžeme vytvoriť stresové vredy a krvácanie z GITu, tak starostlivo sledujte odsávanú tekutinu!

→ po prekonaní peritonitídy vznikajú často zrasty, ktoré môžu viesť k ileu, preto je nutné poučiť pacienta pred prepustením domov, aby vyhľadal okamžite lekára ak sa objaví bolesť brucha, zmeny vo vyprázdňovaní

→ odporučte pacientovi denne si merať teplotu – vývoj abscesu

Možné sesterské dg. pri peritonitíde

1. Akútna bolesť v rane v súvislosti s operačným zákrokom
2. Narušená celistvosť kože tkanív vzhľadom na operačný  zákrok, peritoneálna laváž
3. Nedostatočná sebaopatera - v hygiene, kúpaní, obliekaní, úprave, pri stravovaní vo vzťahu k porušenej motorike
4. Riziko infekcie v súvislosti s nedostatočnou imunitou, zvýšenou expozíciou vplyvov z okolia
5. Deficit objemu tekutín vzhľadom na aktívne straty (drény, cievky, kanyly, operačná rana)
6. Hypertermia v súvislosti so zápalovým procesom
7. Intolerancia aktivity vo vzťahu k bolesti, pohybovému režimu, dlhotrvajúcemu pokoju na posteli

I L E U S

1. porucha pasáže črevného obsahu (20% NPB)
2. črevná peristaltika sa obmedzuje až zastavuje dôsledkom poruchy alebo prerušenia autonómneho nervového systému čreva (popáleniny, peritonitída, úrazy, IM, pyelonefritída, zlomenina rebra, vred GIT)
3. pretože trávenie pokračuje aj bez peristaltiky, hromadí sa v čreve tekutina. Pacient je ohrozený dehydratáciou,  K, metabolickou alkalózou,  Na, zlyhaním obličiek

Rozdelenie podľa príčiny:

akútny, chronický, intermitentný

1. mechanický – vysoký / nízky, so stranguláciou, bez strangulácie, volvulus
2. neurogénny paralytický, spastický
3. cievny

Po čom treba pátrať:

1. obmedzená alebo stratená peristaltika čriev
2. zástava odchodu vetrov
3. pocit plnosti čreva
4. bolesti brucha (ako pri zástave vetrov)
5. vracanie, zvýšená sekrécia z Ngs
6. známky a príznaky dehydratácie
7. hladinky na RTG (vo vertikálnej polohe pacienta, rozpätie črevných klučiek)

Okamžité opatrenia:

1. ak nepočujete peristaltiku, okamžite zastavte akýkoľvek prísun per. os.
2. zaveďte NSG s odsávaním, sledujte obsah a množstvo tekutiny
3. pýtajte sa pacienta na posledné obdobie vyprázdňovania
4. zaistite i.v. prístup, sledujte bilanciu tekutín
5. monitorujte meniacu sa  bolesť jej charakter, pravidelnosť
6. zmerajte východziu hodnotu obvodu brucha (označte si miesto na bruchu nezmazateľnou ceruzkou)
7. POL (Lab. odbery, Lieky – Syntostigmin – povzbudenie peristaltiky čriev)
8. každé 4 hod sledujte peristaltiku čreva
9. sledujte liečebné a nežiaduce účinky liekov

Následná starostlivosť:

1. vysvetlite pacientovi nefunkčnosť črevnej peristaltiky, lebo môže pociťovať hlad
2. zdôraznite význam pohybu pre obnovenie črevnej peristaltiky
3. postupná realimentácia
4. naďalej často auskultujte črevnú peristaltiku
5. všímajte si nosné otvory, aby neprišlo k dráždeniu NSG (dekubity)

Možné sesterské dg. pri ileu

6. intolerancia aktivity vo vzťahu k bolesti, pohybovému režimu, dlhotrvajúcemu pokoju na posteli
7. nedostatočná sebaopatera – hygiena v súvislosti s prísnym pokojom na posteli, intenzívnou liečbou s rôznym obmedzením (katétre)
8. riziko infekcie vzhľadom na invazívne postupy (zabezpečenie venóznych prístupov, PK)

Neúrazové krvácanie do zažívacieho traktu ako NBP

krvácania v rôznych úrovniach a miestach GIT

meléna = čierna páchnuca natrávená krv, pochádzajúca z úseku DÚ – prvá kľučka jejuna (pažerákové varixy, paž. divertikul, hiátová hernia, tumor pažeráka, peptický vred žalúdka, duodena,  polypy, tumor žalúdka, lieková gastritída, divertikul duodéna, Meckelov divertikul)

entherorhagia = jasno červená krv – dolná časť tenkého čreva až konečník (ulcerózna kolitída, polypy, tumory, análne fisúry, hemeroidy)

Diagnostika:

1. meléna, enterorhagia
2. prudký vývoj hemoragického šoku
3. pri enteroraghii – narastajúca anémia
4. dôkaz ochorenia s priamym vzťahom k zdroju krvácania
5. pri masívnom krvácaní – bledosť, potenie, slabosť, malátnosť až mdloby, pocit smädu
6. celkové vyš.: rýchly a mäkký pulz, tachykardia, po nej nástup poklesu TK
7. miestne vyš.: per rectum meléna, enterorhagia
8. zmeny v KO (pokles Hb, počtu Ery, známky hemodilúcie)
9. endoskopický nález pozitívny (GFS, kolonoskopia, rektoskopia
10. nález na rtg, enteroklýza

Predoperačná príprava

1. náhrada stratenej krvi, stabilizácia obehu
2. kompenzácia vnútorného prostredia
3. súčasná liečba systémových ochorení

Práca sestry

1. sa v dg. a th. procese nelíši od jej činností pri iných NBP
2. zvýšené nároky na rýchlosť prijatia, vyšetrenia, dg., predoperačnú prípravu
3. starostlivé monitorovanie VF: tepová frekvencia, centrálny žilový tlak + krvný objem, hemokoagulačné faktory...

Intolerancia aktivity vo vzťahu k bolesti, pohybovému režimu, dlhotrvajúcemu pokoju na posteli

Prispievajúce faktory: dlhodobý pobyt na lôžku, imobilita, zmena srdcového výkonu

Charakteristické príznaky:

Subjektívne - sťažnosti na únavu a slabosť, námahová dýchavica, závraty, odmietanie aktivity

Objektívne – abnormálna pulzová frekvencia pri námahe, bledosť, cyanóza, zmeny na EKG (arytmia, ischémia).

Ciele:

Pacient …

Výsledné kritériá:

Pacient – je bez príznakov nadmernej záťaže ako sú bledosť, cyanóza, dýchavica

Pacient hovorí o menšej únave a slabosti alebo jej neprítomnosti

Pacient sa zapája do aktivít denného života

Príznaky nadmernej záťaže sa postupne zmierňujú – vitálne funkcie sú v medziach normy (TK, P)

Sesterské činnosti:

1. venovať pozornosť sťažnostiam pacienta na slabosť, únavu, bolesť
2. posúdiť kardiopulmonálnu odpoveď na telesnú aktivitu
3. upraviť aktivitu tak, aby nedochádzalo k preťažovaniu pacienta (napr. zabezpečenie ADŽ v rámci postele)
4. postupne zvyšovať záťaž
5. sledovať fyziologické funkcie po každej záťaži
6. zabezpečiť striedanie aktivity a odpočinku
7. zabezpečiť pomôcky uľahčujúce činnosti (pomocné zariadenia postele)
8. zapojiť rodinu do riešenia problému
9. dbať o prevenciu úrazov pri záťaži
10. podávať lieky proti bolesti podľa ordinácie lekára pred aktivitou
11. posúdiť s lekárom vplyv liekov na schopnosť pacienta tolerovať záťaž