Návrat na detail prednášky / Stiahnuť prednášku / Univerzita Konštantína Filozofa / Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva / propedeutika

anamneza, fyz. vysetrenie (propedeutika.doc)

Vyšetrenie brucha a tráviacich orgánov

Príznaky ochorenia GIT:

Bolesť:  Dôležitá je lokalizácia a charakter. Bolesť za sternom s dysfagiou- ochorenie pažeráka

Bolesť v epigastriu, s náhlym vznikom, prudká s celkovou alteráciou, defensom- pri perforácii vredu

Opakujúca sa bolesť, so sezonnym charakterom, nalačno, prípadne 2-3 hodiny po jedle, v noci- UBD.

Hneď po požití jedla- vred žalúdka.

Periumbilikálne- črevná bolesť. V pr.podbrušku- appendix. V pr. Podrebrí- biliárne afekcie, venostáza v hepare. V ľavom podbrušku- afekcie v obl. Rektosigmy

Nechutenstvo, nausea, vomitus, chudnutie. Nestrávené zbytky- pylorostenóza. Fekálny obsah- ileus.

Hematemeza: ulcus, nádory, varixy,Mallory-Weiss. Vzhľad kávovej usadliny, alebo čerstvá krv.

Nafukovanie, obstipácia, striedavo s hnačkou, hnačka.

Melena: pri ochoreniach žalúdka, tenk. čreva, proximál. úsekov hrubého čreva / ulcus, nádory, sliznič. krvácanie/

Enteroragia: pri procesoch distal. čreva, pri masív. krvácaní i z proximálnych úsekov. Najčastejšie pri nádoroch, zápalových procesoch, hemorrhoidoch, polypoch. Vždy vážny príznak!

Tenesmy, hlien, prímes krvi / rektálny syndrom/ karcinom rekta, ulcerozna kolitída, dysentéria/. Sy falošného priateľa.

VYŠETRENIE BRUCHA:

Inšpekcia:  vyklenutie brucha nad niveau hrudníka: pri obezite, ascite, nádoroch, cystách, ileu.

Stužovanie črevných kľučiek /mechanický ileus /

Diastáza priamych brušných svalov, hernie/ v jazve, umbilikálna, ingvinálna, skrotálna/.

Postup dýchacích vln /vymiznutie pri peritonitíde/

Strie / z distenzie, pri Cushingovom syndrome/

Jazvy. Žilová kresba / Caput Medusae u cirrhozy

Poklop: diferencovane bubienkový. Nad distendovaným črevom jysný bubienkový, s kovovým nádychom. Nad ascitom skrátený. Praktický význam len pri ascite.

Palpácia: veľmi dôležitá metodika. Relaxovanie brucha, odvedenie pozornosti.

Povrchová palpácia, hlboká palpácia. Dvojitou rukou. Tapotement.

Bolestivosť- difúzna alebo lokalizovaná. Punctum maximum / apendix/.

Napätie brušnej steny- defense musculaire- difúzne alebo lokalizované- prejav peritonitídy. Ovplyvnenie sedatívami,analgetikami, alkoholom- maskovanie!

Vyhmatanie patologickej rezistencie malignity, zápalové tumor/ bolestivé/, mts v pečeni, cysty, procesy pankreasu.

Palpácia sleziny, pečene. Normálne nie sú hmatné. Splenomegalia. Infekčné ochorenia, venostáza, hemoblastozy,cirrhosa/

Palpácia žlčníka: normálne nehmatný. Murphyho príznak, Courvoisierov príznak

Palpácia obličiek: normálne nehmatné. Patologicky- nádory, hydronefrosa, cystoza, dystopia, ptoza.

Žalúdok ani pankreas normálne nie sp hmatné. Patologicky- distenzia žalúdka, nádory. Nádory, cysty, zápal. nfiltráty pankreasu

Rovnako črevá sú normálne nehmatné. Patologicky- nádory, zápalové infiltráty,periapendikulárny absces. Appendicitis: palp.bol. v Mc Burneyovom bode,  defense, Rowsingov príznak, Blumbergov príznak, per rectum.

Auskultácia:  hodnotenie operistaltiky. Hyperperistaltika s kovovým nádychom- obštrukcia. Prekážková peristaltika.

Paralytický ileus- ticho nad bruchom. Šelesty / aorta/

Vyšetrovacie metódy v gastroenterologii:

Ultrasonografia: ultrazvukové zobrazenie: pečeń, žlčník, žlčové cesty, pankreas, slezina, obličky, močový mechur, prostata, uterus, adnexá, črevo, žalúdok.

Pečeň: steatoza, fibróza, cirrhoza, portálna hypertenzia, ascites. Ložiskové postihnutie/ cysty, hemangiomy, nádory, abscesy/

Žlčník: lithiasa/ echo s akustickým tienením/,hydrops, cholecystitída, nádory, polypy. Žlčové cesty- dilatácia, kamene, nádory. Pankreas: edém, nekrotizujúca pankreatitída, cysty, nádory, chronická pankreatitída, pankreatolithy. Slezina: splenomegalia, ložiskové zmeny/ nádory, tbc, infarkty, abscesy/.

Obličky: intersticialna nefritída, chronická pyelonefritída, nádory, abscesy, hydronefroza,lithiasa/ Mechur: retencia, nádory, lithiasa. Prostata. Uterus adnexa- gravidita, nádory, cysty. Voľná tekutina v bruchu, fluidothorax.

UZ zobrazenie abdominálnych ciev: tromboza DDŽ, aneuryzma aorty, dissekcia, vyšetrenie renálnych tepien.

Endoskopia: Metodika na prvom mieste v diagnostike ochorení GITu. Princíp spočíva o vizualizácii vnútra dutých orgánov pomocou zdroja studeného svetla s využitím zväzkov optických  flexibilných vlákien. Hodnotenie priamym pohľadom.  Gastroskopia, kolonoskopia, rektoskopia. ERCP. Hodnotí sa vzhľad a farba sliznice,prítomnosť patologických útvarov/ afty, vredy, nádory,polypy,varixy, hemangiomy/, zápalových zmien, prejavov krvácania. Vý/kon diagnostický alebo i terapeutický/ polypektomia, sklerotizácia varixov, zástava krvácania/, odber materiálu na histologické a mikrobiologické vyšetrenie.

Esofagogastrofibroskopia:   vyšetrenie pažeráka, žalúdka a duodena. Refluxná esofagitída, achalázia, hiátová hernia, esofageálne varixy, ulcus esofagu. Žalúdok a duodenum: chronická gastritída, zdroj krvácania, ulcus, neoplázie, polypy, procesy papily, bulbitis, UBD. Niekedy urgentný zákrok. Nalačno, bez inej prípravy.

Kolonoskopia- vyšetrennie po príprave,zhodnotenie celého hrubého čreva. Podozrenie na neopláziu, zápalové ochorenia, zdroj krvácania. Nálezy: nádory, polypy, hemorrhoidy, ulcerozna kolitída,. Endoskopická polypektomia.

Laparoskopia.

Rontgenové vyšetrenie GITU:

V ére  endoskopie- podstatne menej indikácií. RTG žalúdka- po vypití kontrasnej látky. Dnes indikácia- len na posúdenie evakuačnej schopnosti žalúdka a diagnostika diafragmálnych hernií. RTG pasáž esofagom- divertikle, posúdenie peristaltiky pažeráka/ sklerodermia, achalázia/.

RTG vyšetrenie tenkého čreva- enteroklíza / pátranie po zdroji krvácania, stenozy, zápalové procesy pri Crohnovej chorobe/

RTG vyšetrenie hrubého čreva –irigoskopia. Dnes  sú indikácie obmedzené- pri neúspechu kolonoskopic. vyšetrenia,. Použitie dvojitého kontrastu. Nádory, stenozy, megakolon,ulcerozna kolitída, m. Crohn, divertikuloza.

VYŠETRENIE STOLICE:

Hodnotíme  vzhľad stolice / steatorea, melena/, patologické prímesi /hlien, krv/, farbu acholická stolica, pleiochromna- nazelenalá,  železo-šedočierna farba,.

Množstvo stolice/ objemná pri steatorey/

Mikrobiologické vyšetrenie /baktérie, parazity/. Mikroskopické vyšetrenie/ škrob, tukové kvapky- špaciálnym farbením/

Biochemické vyšetrenie/ kvantitatívne stanovenie tuku, dusíka, aktivity trypsínu a chymotrypsínu / zníženie pri insuficiencii pankreasu/.

Chorobopis.

Je základným zdravotníckym dokumentom používaným v lôžkových zdravotníckych zariadeniach. V našom zariadení sa používa na  vedenie chorobopisu počítačová technika. Existuje  u nás nemocničný informačný systém Medea, v ktorom sa realizuje prijatie pacienta, vedenie chorobopisu i výtlač prepúštacej správy. Chrobopis vždy obsahuje osobné údaje pacienta, rodinný stav, adresu najbližších príbuzných, pracovné zaradenie, dátum prijatia a prepustenia. Súčasťou dokumentácie je písomné potvrdenie pacienta, že bol informovaný o charte práv pacienta a písomný súhlas s diagnostickými a liečebnými procedúrami.Ďalej sa uvádza meno odosielajúceho lekára, meno ošetrujúceho všeobecného lekára a meno prijímajúceho lekára.

Súčasťou prijímacieho protokolu je: anamnéza, terajší stav, objektívny nález, pracovná diagnóza pri prijatí. V priebehu hospitalizácie sa do chorobopisu denne zaznamenáva decursus morbi, zoznam plánovaných diagnostických výkonov , výsledky vykonaných vyšetrení a priebežná pracovná epikríza. Prepúšťacia správa obsahuje definitívnu epikrízu, diagnostický súhrn, prognózu.

Decursus morbi je denný záznam o priebehu choroby, zahŕňajúci subjektívny stav pacienta,základné údaje o objektívnom stave, ako je teplota tela, pulz. frekvencia, TK, údaj o stolici , diuréze a zmenách telesnej hmotnosti. Denne sa do dekurzu zaznamenáva medikamenózna liečba a dieta.

Epikríza je úvaha o chorobe pacienta, so stručným zhrnutím diagnostických a diferenciálne diagnostických úvah, o predpokladanom priebehu ochorenia a o diagnosticko-liečebnom pláne. V pribehu hospitalizácie sa zaznamenáva pravidelne priebežná pracovná epikríza, súčasťou prepúsťacej správy je potom definitívna prepúštacia epikríza/ prečítať vzor/.

Prognóza je pokus o predvídanie priehu a zakončenia ochorenia.

Prognosis quoad vitam- či pacient chorobu prežije, p. q. sanationem- či je choroba vyliečiteľná, p. q. valitudinem- či chorý vyzdravie, p.q.longitudinem vitae- ako dlho bude chorý žiť, p.q.decursum morbi- ako bude ochorenie prebiehať v najbližšom čase a v budúcnosti, p. q. functionem- ako ostanú zachované funkcie postihnutých orgánov.

P.q. laborem- ako choroba ovplyvní pracovnú schopnosť.

Prepúštacia správa- má obsahovať: anamnestické údaje, objektívny nález, výsledky pomocných a laboratórnych vyšetrení, epirkízu, spôsob liečby počas hospitalizácie, diagnostický záver odporúčanie ďaľšej liečby a vyjadrenie o pracovnej schopnosti.Pri manipilácii so zdravot. Dokumentáciou treba dodržiavať zásady mlčanlivosti zdravot. personálu, v súlade so zákonom.

Anamnéza.

Z gr. anamnesis- rozpamätávať sa. Anamnéza je súhrn údajov o zdravotnom stave chorého získaných počas rozhovoru s chorým alebo je sprievodcami. Týka sa to jednak údajov o prekonaných ochoreniach/ osobná anamnéza/, jednak ochorení vyskytujúcich sa v príbuzenstve/ rodinná anamnéza/. Pracovná anamnéza má obsahovať údaje o všetkých doteraz vykonávaných prácach, sociálna anamnéza  obsahuje informácie o sociálnych, bytových a rodinných pomeroch chorého. Anamnéza terajšieho ochorenia obsahuje všetky údaje o vzniku a charaktere subjektívnych pocitov a objektívnych prejavov terajšieho chorenia, získané rozhovorom s pacientom.

Dobre odobratá anamnéza je súčasťou lekárskeho umenia, predpokladá vytvorenie pacientovej dôvery k vyšetrujúcemu a citlivý vzťah k jeho problémom. Anamnéza je  najdôležitejšou súčasťou diagnosticky, často sa podiela 70-80 percentami na tvorbe diagnózy ochorenia. Pri ochoreniach spojených s poruchou vedomia, musíme sa spoliehať na indirektnú anamnézu, odobratú od sprevádzajúcich osôb alebo príbuzných. Pri odbere  anamnézy pacienta nechávame spontánne hovoriť o svojich ťažkostiach, avšak rozhovor primeraným spôsobom a kladením vhodných otázok usmerňujeme tak, aby sme sa dozvedeli veci podstatné z hľadiska terajšieho ochorenia. Anamnestické údaje upresňujeme kladením doplňujúcich otázok, tieto však nesmú byť sugestívne/ t.j. otázka už obsahuje náznak odpovede/. Príklad s anginou pectoris. Pri odbere anamnezy sa treba správať citlivo a taktne, najradšej bez prítomnosti tretej osoby. Získané údaje sú predmetom lekárskeho tajomstva.

Osobná anamnéza : je súhrnom údajov o ochoreniach od narodenia až do súčasnosti. Zaujímame sa o prekonané detské ochorenia, časté angíny, prekonanú reumatickú horúčku,alergie, úrazy a operácie. U žien sa zaujímame o prvú menštruáciu, jej frekvenciu a intenzitu,jej ukončenie/ menopausa/, počet pôrodov a potratov, priebeh gravidít. Zaujímame sa o fyziologické funkcie: spánok, močenie,stolicu, chuť do jedla, zmeny hmotnosti, fajčenie, konzumovanie alkoholu, dlhodobé užívanie liekov prípadne drog.

Rodinná anamnéza: zaujímame sa o zdravotný stav rodičov, starých rodičov, súrodencov a detí. Jedná sa hlavne o ochorenia vyskytujúce sa rodinne: hypertenziu, diabetes, obezita, krčové žily, ateroskleroza s jej komplikáciami, nádorové ochorenia,alergie a duševné ochorenia.

Pracovná a sociálna anamnéza: zaujímame sa opracovné zaradenie, pracovné podmienky, spokojnosť s prácou. Dôležité sú údaje o trávení voľného času, životnom štýle, pohybových aktivitách, rekreačnom športovaní.

Terajšie ochorenie:

Jednotlivé ochorenia sú sprevádzané jednak príznakmi, ktoré pociťuje pacient subjektívne-symptómy, jednak objektívnymi príznakmi, ktoré nájde lekár pri vyšetrení- signum. Súbor subjektívnych, alebo objektívnych príznakov charakteristickýc pre určité ochorenie sa nazýva syndrom.

Choroby srdca a ciev:

Dyspnoe je subjektívny pocit nedostatku vzduchu, spojený so zvýšeným pracovným úsilím dýchacieho svalstva. Typy: námahové dyspnoe, ortopnoe, paroxysmálne nočné dyspnoe,-ide o prejavy ľavostranného srdcového zlyhávania.

Opuchy- sú jedným z prejavov zlyhávania pravého srdca. Spočiatku sú prechodné, do rána vymiznú, neskôr trvalé a rozsiahle. Často spojené s nykturiou.

Hrudná bolesť: angina pectoris, infarkt myokardu, dissekujúca aneurysma aorty, perikarditída,pleuritída, embolia do arteria pulmonalis.

Pľúcny edém- popis.

Palpitácie- parxysmálne tachykardie, fibrilácia predsiení.

Kolaps, šok.

Ochorenia ciev-klaudikácia, flebotromboza. Akútny uzávar tepenný na DK.

Choroby dýchacích orgánov:

Hlavné príznaky: kašeľ, dyspnoe, hrud. bolesť, cyanóza.

Kašeľ- suchý alebo produktívny. Vzhľad spúta. Hemoptoe, hemoptíza. Pleurálna bolesť.

Dyspnoe- skorej exspirač. Charakteru, nie spojená s ortopnoe a vysokou náplňou  krč. vén.Cyanóza- býva často prejavom chronických ochorení dýchacích orgánov.

Choroby tráviacich orgánov:

dysfágia, bolesť vred. chrakteru/ so  sezónn. výskytom/, anorexia, nausea, vomitus, .vracanie nestáv. zbytkov z predošl.dní-pylorostenoza.

Hematemeza- vredy, nádory, esofag.  varixy, poliek. erozív. gastritída,

Obstipácia, striedanie s hnačkami, nafukovanie, prelievanie v črevách- svedčia pre prekažku.Melena, enterorrhagia. Rektálny syndrom.

Choroby pečene, žlčníka,pankreasu:

Bolesť pod PRO. Ikterus- pri hepatitíde s prodromami chripky. Pri cirrhose- s ascitom, Caput medusae, pavučk. névy, opuchy. Pri obštrukcii- spravidla po kolike. Bezbolestný ikterus s nechutenstvom a chudnutím-spravidla neoplázia.

Pri obštrukcii- pruritus. Pankreatitis- prudká bolesť so schvátenosťou.

Choroby obličiek a moč. ciest:

Poruchy vylučovania moča: normálne l-l,8 l moča. Oliguria: piod 300 ml, anuria pod loo ml/24 hodín. Oliguria a anuria- z extrarenálnych príčin/ dehydratácia/, aleborenálnych príčin/ akutna a chronická glomerulonefritída/

Polyuria- diabetes mellitus, chronické renálne ochorenia, pošokové stavy, diabetes incipidus.

Polakisuria- časté močenie, s malými porciami moča-zápaly mechura, hyperplazia prostaty, kamene v mechuri. Dysuria-pálenie pri močení. Hematuria.

Ischuria paradoxa- odkvapkávanie moča z preplneného mechúra- hypertrofia prostaty.Nykturia. renálna kolika.

Choroby endokrinných orgánov:

Cushingov syndrom. Gigantismus. Akromegalia. Hyperthyreosa. Hypothyreosa. Addisonova choroba.  

Kapitola 3.

Špecifiká vyšetrovania v internom ošetrovateľstve.

Diagnotika vnútorných chorôb je  zložitý a náročný proces, ktorý musí zohľadňovať zložitosť a komplexnosť vzťahov jednotlivých orgánových systémov v procese choroby. Vyšetrenie pacienta má jednak zložku verbálnu, jednak zložku fyzikálnu a laboratórnu. Verbálna zložka kontaktu s pacientom v diagnostickom procese má zásadný význam, napĺňa pojem, ktorý nazývame anamnézou.

l. Anamnéza.

Anamnézu (z gréckeho anamnésis-spomínanie) možno definovať ako súbor údajov o zdravotnom stave pacienta, jeho rodiny, podmienok, okolností a vplyvov predchádzajúceho alebo súčasného prostredia pozorovaných samotným pacientom alebo inými osobami, získaný rozhovorom s pacientom alebo jeho sprievodcami. Zdrojom anamnestických údajov o nemocnom však môžu byť aj fakty uvedené v zdravotnej dokumentácii. Jej dôsledný rozbor počas vstupného anamnestického vyšetrenia pacienta, ale i v priebehu jeho ďaľšieho sledovania je významnou zložkou diagnostického, diferenciálne diagnostického i prognostického procesu . Vstupným verbálnym kontaktom s pacientom, alebo jeho sprievodcami, teda získavaním anamnestických údajov sa snažíme získať informácie o vzniku ochorenia, subjektívnych pocitoch a objektívnych prejavoch nemoci, s ktorými k nám pacient prichádza. Jedná sa o anamnézu  t e r a j š i eh o   o c h o r e n i a. Rozborom  o s o b n e j    a n a m n é z y sa snažíme získať podrobné údaje o všetkých ochoreniach, ktoré nemocný prekonal v minulosti. R o d i  n n á   a  n a m n é z a  je zase súborom údajov  o ochoreniach vyskytujúcich sa u blízkych príbuzných. Anamnestický rozbor má zahŕňať aj všetky údaje o práci vykonávanej v súčasnosti, ale aj v minulosti, o pracovnom prostredí – p r a c o v n á   a n a m n é z a. Dôležité sú i údaje o sociálnych pomeroch : bývanie, rodinné pomery, spôsob stravovania,  formy trávenia voľného času, denná fyzická aktivita. Zaujímať sa musíme i o údaje týkajúce sa niektorých návykov, ako je fajčenie, konzumácia alkoholu, drog. L i e -k o v á   a n a m n é z a  zasa predstavuje súbor informácií o liekoch, ktoré pacient užíva  v súčasnosti, alebo konzumoval i v minulosti. Interesujeme sa aj o výskyt alergií na lieky, potraviny, prípadne iné zložky vonkajšieho prostredia (a l e r g o l o g i c k á   a n a m n é- za). U žien zaznamenávame anamnestické údaje o prvej menštruácii, nástupe menopausy, trvaní a intenzite menštruačných krvných strát, počte pôrodov, potratov, gynekologických ochoreniach a operáciách (g y n e k o l o g i c k á  a n a m n é z a). Súčasťou anamnestického rozboru musia byť aj informácie o fyziologických funkciách vyšetrovaného: stolica, močenie, chuť do jedla, pocit smädu, zmeny hmotnosti, spánok.

        Ak anamnestické údaje získavame pohovorom priamo od pacienta, hovoríme o anamnéze direktnej. Niekedy zdravotný stav pacienta nedovoľuje získať údaje priamo od neho ( poruchy reči, vedomia, šok apod.). Vtedy sme odkázaní na informácie od sprievodcov chorého alebo na zdravotnú dokumentáciu- hovoríme o anamnéze indirektnej. Anamnéza i dnes, kedy sú k dispozícii početné moderné diagnostické metodiky zohráva veľmi významnú úlohu v procese diagnostiky. Väčšina odhadov poukazuje na jej 50-70 percentný podiel na tvorbe diagnózy.

        Ak  chceme zachovať tento zásadný význam anamnézy a vyhnúť sa diagnostickým omylom, je potrebné v procese získavania anamnestických údajov pohovorom dodržiavať určité zásady. Pohovor s chorým treba viesť vo vhodnom prostredí, najradšej osamote, bez prítomnosti iných osôb. K  nemocnému treba pristupovať citlivo, hlavne pri rozbore intímnych informácií. Kvalifikovaný rozbor anamnestických údajov vyžaduje skúsenosť. Už podľa spôsobu opisovania subjektívnych ťažkostí pacienta možno niekedy vycítiť, že pacient prejavy svojho ochorenia preceňuje (agravácia), prípadne i cielene vymýšľa (simulácia), ale na druhej strane inokedy nedoceňuje (dissimulácia). Hlavne v takýchto situáciách je potrebná dostatočná dávka skúsenosti, ale i citu a pochopenia pre motiváciu konania nemocného. Odber anamnézy má byť riadeným pohovorom, kedy chorého síce nechávame spontánne rozprávať o svojich ťažkostiach, avšak rozhovor taktne usmerňujeme tak, aby sme efektívnym spôsobom získali maximum relevantných informácií, rozhovor dopĺňame cielenými otázkami. Nikdy  však nekladieme otázky sugestívne (t.j. položená otázka už predpokladá alebo naznačuje typ odpovede). Pri zaznamenávaní anamnestických údajov sa snažíme zachovať chronologický postup, zaznamnenávame dlžku trvania aj spôsob riešenia prekonaných ochorení, dokumentujeme presné časové údaje jednotlivých udalostí. Získané údaje zaznamenávame do chorobopisu v poradí: rodinná anamnéza, osobná anamnéza, terajšie ochorenie, pracovná, sociálna, gynekologická , alergologická a lieková anamnéza.

        Základnou podmienkou úspechu pri rozbore anamnestických údajov je taktnosť, skúsenosť, ohľadupnosť a schopnosť empatie, je  nevyhnutné navodiť atmosféru dôvery, dôležitý je i dostatok času.

2.Základné príznaky chorôb jednotlivých orgánových systémov.

Ochorenia jednotlivých orgánov a orgánových systémov sa manifestujú jednak subjektívnymi pocitmi chorých-hovoríme o symptómoch, jednak objektívnymi prejavmi, ktoré možno u choroby pozorovať objektívne (angl. signs). Súboru typických symptómov alebo známok ochorení hovoríme syndróm.

a/ Ochorenia kardiovaskulárneho aparátu.

Medzi najčastejšie prejavy ochorení srdca a ciev patria: hrudná bolesť, dyspnoe, opuchy, intolerancia fyzickej záťaže, palpitácie, synkopy, cyanóza, kolaps, klaudikačné bolesti dolných končatín.

Hrudná bolesť, lokalizovaná za sternum, indukovaná  v typických prípadoch fyzickou záťažou je charakteristická pre ischemickú chorobu srdca. V takto popísanom prípade ide o tzv. anginu pectoris. Bolesť spravidla vyžaruje do ľavej hornej končatiny, niekedy až do malíčka. Častá je však aj iradiácia do pliec, čelustí, či zubov, inokedy medzi lopatky. Po prerušení fyzickej námahy a krátkom oddychu, prípadne užití nitrolglycerínu bolesť ustupuje. Námahový prah pre anginóznu bolesť sa môže znižovať po jedle, v chlade, vo veternom prostredí (chôdza v chlade, proti vetru). V pokročilejšej fáze ochorenia sa  anginózne bolesti môžu vyskytovať i pri minimálnej námahe alebo v pokoji, vtedy ide o tzv. nestabilnú anginu pectoris. O nestabilnej angine pectoris hovoríme i vtedy, ak dochádza k náhlemu zhoršeniu tolerancie námahy u chronickej anginy, ak sa angina  objaví „de novo“ u doteraz zdravého pacienta, či ak pretrváva po akútnom infarkte. Pre akútny infarkt myokardu je typická pokojová retrosternálna bolesť s podobnou iradiáciou, ktorá nereaguje na podanie nitroglycerínu a pretrváva dlhšie ako 20 minút. Spravidla býva intenzívna, je spojená so schvátenosťou, bledosťou, potením a strachom zo smrti (horror mortis). Niekedy môže byť sprevádzaná vegetatívnymi prejavmi (nausea, vracanie, prípadne i hnačkovitá stolica). Prudká, pretrvávajúca, šokujúca hrudná bolesť, spravidla vyžarujúca medzi lopatky a nereagujúca na nitroglycerín je typická pre akútnu dissekciu hrudnej aorty. Pichavá  až rezavá bolesť v prekordiu, spravidla súvisiaca s dýchacími pohybmi, zmierňujúca sa vsede v predklone je charakteristická pre akútnu perikarditídu. Náhle vzniknutá  pokojová bolesť na hrudníku, spojená s dýchavicou, cyanozou a neskôr vykašľávaním krvavého spúta je typická pre emboliu do pulmonálnej tepny (pľúcna tromboembólia).

Typickým príznakom srdcových ochorení je dyspnoe. Ide o subjektívny pocit nedostatku vzduchu sprevádzaný niektorými objektívnymi prejavmi zvýšeného pracovného úsilia dýchacích svalov. Je základným prejavom ľavokomorového srdcového zlyhávania. Spočiatku je prítomné dyspnoe indukované námahou. Neskôr sa objavuje dýchavičnosť i v pokoji, čo núti pacienta zaujímať ortopnoickú polohu (vsede, či v polosede),objavujú sa záchvaty dýchavice v noci (paroxyzmálne nočné dyspnoe, asthma cardiale). Pacient sa v noci budí, posadzuje sa, otvára okno.V najťažších prípadoch sa objaví pľúcny edém. Pacient je ťažko dýchavičný, schvátený, spotený, bledý, zaujíma polohu vsede. Na diaľku sú počuteľné z hrudníka vychádzajúce bublavé chrčivé dychové fenomény, pacient masívne vykašliava ružové spenené spútum.

Palpitácie (subjektívne vnímané pocity abnormálnej srdcovej akcie) môžu byť podmienené najrôznejšími typmi porúch srdcového rytmu, od celkom nevýznamných (ojedinelé extrasystoly) až po život ohrozujúce (napr. komorová tachykardia).V anamnestickom rozbore sa vždy treba pokúsiť bližšie špecifikovať charakter palpitácií, či sa jedná o pocit rýchlej alebo pomalej srdcovej činnosti, či je spojená s pocitom nepravidelnosti, aká je dĺžka trvania, či sú spojené s inými prejavmi, napr. nevoľnosťou, pocitmi na odpadnutie, tmením  pred očami, celkovou slabosťou. Poruchy srdcového rytmu podmieňujúce pocit palpitácií môžu byť prejavom závažného organického ochorenia srdca, rovnako ako nevýznamných funkčných odchýliek. Vždy však vyžadujú dôsledné komplexné došetrenie.

Synkopy (krátkodobé poruchy vedomia spojené so stratou posturálneho tonu a spravidla  i s pádom) môžu byť prejavom organického ochorenia srdcovocievneho systému rovnako však aj  známkou postihnutia iného orgánového systému (napr. CNS a i.). Z obehových ochorení sa synkopou najčastejšie prejavujú poruchy srdcového rytmu a prevodu (komorová tachykardia, komorová fibrilácia, predsieňovo-komorové blokády, ochorenia sínusového uzla). Synkopou sa môže manifestovať aj stenóza aortálnej chlopne, myxóm alebo trombus v ľavej predsieni srdca, iné chlopňové chyby, syndróm nadmernej dráždivosti karotického sínusu. Pri diferencovaní príčin synkop sú dôležité objektívne anamnestické údaje získané od svedkov udalosti (trvanie príhody, vzhľad postihnutého, prítomnosť pulzu, srdcovej aktivity a pod.).

Kolaps je spôsobený akútnym krátkodobým zlyhaním periférnej cirkulácie. Je charakteristický poklesom až vymiznutím tlaku, nitkovitým zrýchleným pulzom, bledosťou, potením, nevoľnosťou. Príčiny bývajú rôzne: dlhodobé státie, strata tekutín či krvi, psychogénne vplyvy a i.

Opuchy patria medzi významné prejavy kardiovaskulárnych ochorení. Edémy dolných končatín, spočiatku perimaleolárne, neskôr siahajúce na predkolenia, či stehná, spojené s nyktúriou, hepatomegáliou sú charakteristické pre pravokomorové srdcové zlyhávanie. Typickým sprievodným znakom je tu vysoká náplň krčných vén. Neskôr sa môže objaviť ascites a generalizovaný opuch tela- anasarka. Asymetrický opuch jednej dolnej končatiny je charakteristickým príznakom trombotického procesu hlbokého venózneho systému končatiny (flebotrombóza). Je spojený s lividným sfarbením a zateplením kože a zvýraznenou kresbou podkožných vén na končatine. Bolestivé, ružencovité  zatvrdliny pruhovito usporiadané v podkoží, spojené so začervenaním kože sú príznakom povrchovej flebitídy.

Klaudikačné bolesti v dolných končatinách (v lýtkach alebo stehnách) sú charakterizované vznikom bolesti pri chôdzi, po krátkom prerušení chôdze ustupujú. Sú typické pre arteriosklerotické zúženie tepien zásobujúcich dolné končatiny. Náhle vzniknutá, pokojová bolesť v končatine, spojená s chladom a bledosťou kože je charakteristická pre akútny uzáver končatinovej tepny trombózou alebo embóliou.

b/ Ochorenia dýchacích orgánov

Typickým príznakom ochorení respiračného systému je kašeľ. Vlhký produktívny kašeľ je charakterizovaný vykašliavaním hlienového alebo hlienovitohnisavého spúta. Vzniká pri akútnych ochoreniach dýchacích ciest a pľúc (akútna bronchitída, bronchopneumónia), ako i pri chronických bronchopulmonálnych afekciách. Pre chronickú bronchitídu je diagnostický produktívny kašeľ, trvajúci tri mesiace v minimálne dvoch po sebe idúcich rokoch. Masívna expektorácia hlienohnisavého spúta je typická pre bronchiektázie. Produktívny kašeľ sa vyskytuje aj pri iných chronických ochoreniach pľúc ako je tuberkulóza. Spútum výrazne zapácha pri niektorých hnisavých a hnilobných procesoch pľúc (pľúcny absces, gangréna pľúc). Prímes krvi v spúte (hemoptýza) alebo masívny obsah  krvi v spúte (hemoptoe) môžu  byť prejavom bronchogénneho karcinómu, tuberkulózy pľúc, pľúcneho infarktu, bronchiektázií či srdcového zlyhávania pri mitrálnej stenóze . Suchý kašeľ sprevádza akútne respiračné infekty, býva prítomný i pri astme bronchiálnej, prípadne ako jej ekvivalent, tiež v niektorých fázach tuberkulózy, či pleuritídy. Suchý, dráždivý kašeľ, indukovaný námahou však môže  byť i ekvivalentom kardiálnej astmy (tussis cardiaca). Je dôležité vedieť, že i niektoré lieky (tzv. ACE inhibítory, používané pri liečbe srdcovocievnych ochorení) môžu indukovať chronický úporný suchý kašeľ.

        Hrudná bolesť je ďaľším významným symptómom pľúcnych ochorení. Prudká, bodavá bolesť, viazaná na inspírium je charakteristická pre pleurálne dráždenie (akútna pleuritída, pľúcny infarkt, pleuroperikarditída). Náhle vzniknutá bolesť na hrudníku, spojená s cyanózou a dyspnoe, tachykardiou, prípadne hemoptýzou býva pri akútne pľúcne embolii. Prudkou bolesťou a náhlym vznikom dyspnoe sa môže prejaviť pneumotorax.

        Dyspnoe patrí medzi najcharakteristickejšie prejavy chronických pľúcnych ochorení. Je typické pre chronickú obštrukčnú bronchopulmonálnu chorobou, ale i bronchogénny karcinóm, tuberkulózu, pľúcnu fibrózu a bronchiektázie. Záchvatovité dyspnoe, exspiračného charakteru je charakteristické pre bronchiálnu astmu. Akútne dyspnoe môže byť symptómom pľúcnej embólie, akútnej pneumónie alebo  pneumotoraxu.

        Cyanóza  býva rovnako  známkou akútnych, ale častejšie chronických ochorení bronchopulmonálneho aparátu, ako i  manifestáciou kardiovaskulárnych ochorení (bližšie v kapitole o kožných prejavoch vnútorných chorôb).

c/ Ochorenia orgánov tráviaceho traktu

Bolesť je jedným z významných príznakov ochorení tráviacich orgánov. Bolesť v hrudníku spojená s dysfagiou je typická pre nádory pažeráka, vyskytuje sa pri jeho divertikloch ako i pri  zápalových procesoch  esofagu (refluxná esofagitída) i peptickom vrede pažeráka. Bolesť v epigastriu, so sezónnym výskytom na jar a jeseň nalačno, alebo niekoľko hodín po jedle je typická pre duodenálny vred, podobná bolesť krátko po jedle svedčí pre peptický vred žalúdka. Prudká pretrvávajúca bolesť v epigastriu, spojená s celkovou schvátenosťou a  prejavmi peritoneálneho dráždenia je známkou perforácie gastroduodenálneho vredu. Difúzne bolesti brucha s maximom v okolí pupka svedčia pre ochorenia čreva, bolesť v pravom podbrušku je príznakom akútnej apendicitídy. Záchvatovitá, koliková bolesť v pravom podrebrí, vyžarujúca do chrbta, pod lopatku, spravidla provokovaná cholagognymi jedlami býva prejavom cholecystolitiasy, protrahovanou bolesťou v pravom podrebrí, spojenou s lokálnou bolestivosťou a febrilitami sa môže manifestovať akútna cholecystitída. Tlakovú, protrahovanú bolesť, spojenú s nechutenstvom môže spôsobovať venostatické postihnutie pečene pri srdcovom zlyhávaní, akútna hepatitída i cirhóza pečene. Bolesť pod pravým rebrovým oblúkom spojená so zimnicou a následným vznikom ikteru je typická pre akútnu cholangoitídu. Bolestivá defekácia býva príznakom análnej trhliny, inflamovaných hemoroidov,  periproktálneho abscesu, prípadne rakoviny análneho kanála. Časté bolestivé nutkanie na stolicu (tenesmus) s vylučovaním malého množstva stolice, prípadne s krvou alebo hlienmi svedčí pre postihnutie rekta (kolitída, karcinóm, dysentéria). Pri akútnej pankreatitídue  býva  krutá bolesť v epigastriu šíriaca sa pásovito do strán a do chrbta, spojená s celkovou schvátenosťou. Podobná, avšak chronická bolesť je typická pre chronickú pankreatitídu a nádory pankreasu.

Nešpecifickým príznakom ochorení GITu je nechutenstvo, nausea, prípadne vracanie. Často sú spojené s hmotnostným úbytkom až podvýživou. Prítomnosť nestrávenej potravy z predošlých dní v objemných zvratkoch svedčí pre prekážku vo vyprázdňovaní žalúdka (pylorostenóza). Nafukovanie, prelievanie črevného obsahu, úporná peristaltika, obstipácia, prípadne striedavo s hnačkou  zase pre postihnutie čreva, často nádorové, prípadne zápalové. Vždy sa jedná o významnú symptomatológiu, ktorá nesmie zostať nepovšimnutá a nedošetrená. Podozrenie na nádorové postihnutie čreva budí i prímes krvi v stolici, hoci sa môže jednať i o prejav krvácajúcich hemoroidov, alebo zápalové postihnutie.

        Závažným príznakom je hemateméza (vracanie krvi). Býva prítomná pri ochoreniach pažeráka, žalúdka a duodéna (pažerákové varixy, vred pažeráka, žalúdka, duodéna, nádory týchto lokalít). Ak je krv natrávená, má vyvrátený obsah čokoládový vzhľad. Melena sa manifestuje stolicou vzhľadu a konzistencie kolomaže, s nepríjemným zápachom. Ide o prejav krvácania na úrovni pažeráka, žalúdka, tenkého čreva alebo  proximálnej časti hrubého čreva. Ak je však krvácanie z týchto etáží masívne a peristaltika zrýchlená, môže sa to manifestovať prítomnosťou čerstvej nenatrávenej krvi v stolici (enterorágia).

        Ikterus (žltačka)  je prejavom viacerých ochorení hepatobiliárneho traktu. Pozvoľný rozvoj ikteru predchádzaný chrípkovými prejavmi so subfebríliami, artralgiami býva pri akútnej vírusovej hepatitíde. Rozvoj ikteru po abdominálnej kolike svedčí skorej pre obštrukciu žlčových ciest kameňmi. Pozvoľný vývoj ikteru s chronickým bolesťami v hornej časti brucha, nechutenstvom a chudnutím je typický pre nádorové postihnutie hepatobiliárneho aparátu. Ikterus s ascitom, opuchmi, pavúčkovými névami a caput medusae na bruchu poukazuje na možnosť pečeňovej cirhózy. Pre obštrukciu žlčových ciest alebo intrahepatálnu cholestázu je typický generalizovaný  pruritus.

d/ Ochorenia žliaz s vnútornou sekréciou

Pri zvýšenej produkcii adrenokortikotropného hormónu hypofýzy alebo pri zvýšenej činnosti kôry nadobličiek (Cushingov syndróm) vzniká charakteristický typ obezity s distribúciou tuku v oblasti abdominálnej, krku a tváre (mesiačikovitá tvár), na koži brucha bývajú fialovo sfarbené trhliny-striae, prítomná je hypertenzia a pletorická tvár. Pri zníženej činnosti kôry nadobličiek býva typické hnedé sfarbenie kože a slizníc, výrazná telesná slabosť, hypotenzia, sklon k dehydratácii. Pre zvýšenú činnosť štítnej žľazy u Basedowovej choroby je charakteristické zväčšenie štítnej žľazy-struma, exoftalmus, zvýšená nervozita, intolerancia tepla, potenie, nespavosť, pokles hmotnosti, jemný tras, hnačky, subfebrílie, tachykardia. Znížená činnosť štítnej žľazy- hypotyreóza sa prejavuje spavosťou, únavnosťou, intoleranciou chladu. Častá je obstipácia, spomalená reč (bradylália), zhrubnutý hlas. Koža  býva suchá, drsná, v tvári a na končatinách je charakteristický opuch- myxedém, zhrubnú aj črty tváre. Niekedy je vzhľad pacienta tak charakteristický, že diagnóza sa núka už pri prvom pohľade nachorého. Zvýšená tvorba mužských pohlavných hormónov u žien pri postihnutí ovárií alebo nadobličiek sa manifestuje nadmerným ochlpením (hypetrichóza), mužkým typom ochlpenia ( hirsutizmus ) a nadobúdaním mužských čŕt  ( virilizácia). Nadmerná produkcia rastového hormónu hypofýzy pred pubertou vedie k vzniku nadmerného rastu- gigantizmu, ak je nadprudukcia tohoto hormónu prítomná až po puberte dochádza k vzniku akromegálie. Rast kostry pokračuje len do šírky,postihnuté sú akrálne časti tela. Nápadné sú veľké ruky a nohy, rast čeluste, nadočnicových oblúkov, nosa, jazyka a uší.  Deficit sekrécie rastového hormónu v detstve zasa vedie k poruchám rastu- vzniká trpaslíctvo- nanizmus.

e/ Ochorenia niektorých ďaľších orgánových systémov

Pestrá je symptomatológia chorôb pohybového aparátu. Pre reumatoidnú artritídu je charakteristická ranná stuhlosť kĺbov, v  neskorších štádiách typická deformácia rúk s ulnárnou deviaciou prstov, zhrubnutím drobných kĺbov a atrofiou interoseálnych svalov. Veľké kĺby sú zhrubnuté, strácajú ušľachtilé tvary, časté sú opuchy, obmedzenia hybnosti až ankylózy. Bolesti v kolenných kĺboch spojené s drásotmi a patologickým osovým postavením (varozita), často s opuchom a tvorbou tekutiny v kĺbnych adnexách sú typické pre degeneratívne postihnutie (gonartróza). Bolesti v chrbte a lumbosakrálnej oblasti, občas s vystreľovaním do dolnej končatiny sa objavujú pri degeneratívnych ochoreniach chrbtice (spondyloartrosa, lézie medzistavcových platničiek, prípadne s ich herniáciou). Pre Bechterevovu chorobu je charakteristické obmedzenie pohyblivosti v oblasti chrbtice. Dlhodobá, krutá lokalizovaná bolesť v oblasti stavca je typická pre zápalové postihnutie stavca( spondylitídu).

        Málokrvnosť (anémia) sa manifestuje bledosťou kože a slizníc, malátnosťou, únavnosťou. Často sa pridruží dyspnoe, tachykardia, niekedy sa demaskujú dovtedy skryté ochorenia kardiovaskulárneho aparátu ( objavujú sa stenokardie, srdcové zlyhávanie).Pre málokrvnosť z nedostatku železa je typická lámavosť tenkých nechtov, niekedy poruchy prehĺtania. Anémia, zvlášť u starších pacientov je často prejavom iného skrytého ochorenia, často nádorového, preto treba po jej príčinách veľmi dôsledne pátrať. Akútne hemoblastózy sa prejavujú anemizáciou, krvácivými prejavmi na koži a slizniciach, tvorbou aftov v ústnej dutine, zníženou imunitou, horúčkami. Pre lymfómy je typické zväčšenie lymfatických uzlín na typických miestach (na krku, v axilách, slabinách).

        Pri infekčných ochoreniach sa anamnestický rozbor musí sústrediť i na zhodnotenie epidemiologickej anamnézy. Treba sa zaoberať najmä výskytom infekčného ochorenia v prostredí nemocného,  pátrať po pobyte v zahraničí, pobyte v endemických oblastiach výskytu danej choroby, zohľadňovať inkubačnú dobu ochorenia. Príznaky infekčných chorôb sú často nešpecifické- horúčka, malátnosť, nechutenstvo, bolesti hlavy, exantém. Špecifické prejavy sa odvíjajú od orgánov, ktoré sú infekciou postihnuté ( ikterus, hnačka, prejavy CNS postihnutia a pod.).

3. Fyzikálne vyšetrovacie metódy.

Po anamnestickom rozbore pristupujeme k objektívnemu fyzikálnemu vyšetreniu, až potom nasledujú laboratórne a iné pomocné vyšetrenia. Pri základnom fyzikálnom vyšetrení používame základné zmyslové funkcie (zrak, hmat, sluch, čuch ), prípadne s pomocou niektorých základných prostriedkov fyzikálneho vyšetrenia ( fonendoskop, teplomer, kladivko, ústna lopatka a pod.).

Základné  fyzikálne vyšetrovacie techniky predstavujú: i n š p e k c i a  ( vyšetrenie pomocou zraku, pohľadom), p a l p á c i a  ( vyšetrenie pohmatom, palpáciou jednotlivých orgánov a častí tela), a u s k u l t á c i a  ( vyšetrenie posluchom, hodnotením a rozlišovaním rozličných zvukov a šelestov nad posudzovanými orgánmi   a časťami tela, spravidla s pomocou fonendoskopu ) a   p e r k u s i a ( vyšetrovanie a hodnotenie zvukových fenoménov, ktoré vznikajú poklepom na jednotlivé orgány a časti tela).

Inšpekcia

Vyšetrenie pohľadom, obhliadka nemocného patrí stále medzi dôležité vyšetrovacie metodiky. Rozlišujeme inšpekciu c e l k o v ú , kedy pozorujeme a hodnotíme nemocného ako celok a  l o k á l n u , alebo špeciálnu, kedy obhliadkou hodnotíme jednotlivé časti tela. Špecilálna inšpekcia je p r i a m a, ak používame len zrak, alebo n e p r i a m a, ak používame rôzne optické zariadenia ( endoskopy ).

Pri celkovej inšpekcii hodnotíme habitus chorého, stav vedomia, polohu, postoj, chôdzu, stav kože, slizníc a kožných adnex, zaznamenávame vonkajšie patologické prejavy vnútorných ochorení.

Rozlišujeme habitus n o r m o s t e n i c k ý, kedy sú primerané rozmery kostry a svalov, s adekvátnym množstvom podkožného tuku a proporcionálnymi rozmermi jednotlivých častí tela. Pre h y p e r s t e n i c k ý typ sú typické nápadné svalstvo, mohutnejšie kosti, krátky, silný krk, mohutný hrudník. Časté je nadmerné ukladanie tuku, hlavne v oblasti brucha, spojené s nadváhou. Chrakteristický je vonkajší vzhľad pacienta s tzv. metabolickým syndrómom a diabetom II. typu. Pacient je obézny, pričom dominuje tzv. abdominálny, alebo maskulínny typ obezity s veľkým bruchom, úzkou panvou, tenkými končatinami s hypotrofiou svalov. Obvod pásu v úrovni umbilika u mužov presahuje 102 cm, u žien 88 cm. Tento typ habitu býva spojený s hypertenziou, inzulínovou rezistenciou, dyslipoproteinémiou a znamená výrazne zvýšené riziko rozvoja kardiovaskulárnych ochorení. Pre  a s t h e n i c k ý typ je typická gracilná kostra, s nadmernou dĺžkou kostí, dlhými končatinami, útlym hrudníkom. Epigastrický uhol býva ostrý, pacienti sú stíhli. Tento typ pacientov v minulosti častejšie trpel tuberkulózou a vredovou chorobou gastroduodéna.

Hmotnosť pacienta posudzujeme vo vzťahu k výške, najčastejšie v podobe tzv. body mass indexu (BMI). Normálna hodnota je do 25, o obezite hovoríme pri hodnotách nad 30. Opačný stav, -inanícia, kachexia (podvýživa) vzniká pri rôznych chronických ochoreniach ( nádory, ochorenia gastrointestinálneho traktu, niektoré endokrinopatie, systémové ochorenia, chronické infekcie).

        Postoj, poloha a chôdza pacienta sú často významne zmenené pri  niektorých vnútorných ochoreniach. Meravé držanie tela s narušenou hybnosťou v chrbtici je charakteristické pre Bechterevovu chorobu. Typický je vzhľad a držanie tela pacienta s pokročilou mozgovou arteriosklerózou. Chorý je nápadný hypomímiou (maskovitá tvár), chodí v predklone, chôdza je pomalá, šúchavá. Nemocný po prekonanej mozgovej príhode postihnutú končatinu ťahá za sebou, pri kroku vpred končatinu oblúkovito abdukuje (cirkumdukcia). Chorý s postihnutím mozočka chodí neisto, má závraty, ťah do strany. Chôdza prerušovaná pre bolesť v dolných končatinách je typická pre obliterujúce procesy tepien dolných končatín (claudicatio intermittens). Poloha pacienta býva a k t í v n a, v y n ú – t e n á alebo p a s í v n a . Do aktívnej polohy sa dostáva pacient svojou vlastnou aktivitou, bez problémov ju môže meniť bez asistencie inej osoby. Vynútenú polohu núti pacienta vyhľadávať jeho choroba, pričom takáto poloha mu uľahčuje tolerovať nepríjemné prejavy ochorenia. Typickým príkladom je ortopnoe pri srdcovom zlyhávaní. Akútne brušné príhody a pankreatitída nútia pacienta ležať na chrbte s pokrčenými končatinami v kolenách. Pri akútnej perikarditíde sa chorému uľaví v polohe vsede s predklonom.  Nemocní s bolestivými afekciami pľúc a pohrudnice ležia na postihnutom boku. Pri meningitíde  pacient leží na boku so zaklonenou hlavou a flektovanými dolnými končatinami. Pre tetanus sú charakteristické záchvaty kŕčov, kedy sa pacient dostáva do opistotonu ( dotýka sa podložky len záhlavím a pätami). V pasívnej polohe chorý neuplatňuje svoju vôľu, ako je uložený tak ostáva. Typická je pre pacientov v bezvedomí.

        Pri celkovej prehliadke pacienta si všímame aj abnormálne pohyby- tras, prípadne kŕče. Pre Parkinsonovu chorobu je typický tras prevažne horných končatín prípadne hlavy. Je výrazný v pokoji, zintenzívňuje sa pri emóciách, ustáva pri aktívnych pohyboch. Jemný tremor prstov možno vidieť pri hypertyreóze. Silný trepotavý tras rúk, pripomínajúci mávanie krídlami (flapping tremor) býva prejavom hepatálnej insuficiencie.

        K celkovej obhliadke patrí i posudzovanie stavu vedomia. J a s n é, l u c í d n e  vedomie je charakterizované dobrým kontaktom s pacientom, ktorý adekvátne odpovedá na kladené otázky, má zachovanú pozornosť, je orientovaný miestom, časom aj osobou. Pri z a s t r e t o m  vedomí je pacientova pozornosť obmedzená, kontakt je sťažený, často je dezorientovaný. Ak sú zároveň prítomné prejavy agitácie, hovoríme o  d e l í r i u.  Ak chorý nevníma svoje okolie a nemožno s ním nadviazať kontakt bežným spôsobom, hovoríme o bezvedomí.  B e z v e d o m i e , ako kvantitatívna porucha vedomia podľa hĺbky môže byť odstupňované od  s o m n o l e n c i e  cez  s o p o r  až do  k ó m y. Počas somnolencie pacient pospáva, nereaguje na okolie, po fyzickom podnete sa však preberá a je schopný komunikovať. Nemocný v sopore reaguje len na silné bolestivé podnety, avšak adekvátny verbálny kontakt je nemožný. V kóme pacient nereaguje na žiadne podnety, strácajú sa aj reflexy.

        Pozornosť treba venovať aj hlasu a reči. Zachrípnutý hlas je typický pre akútne zápalové ochorenia hrtana, ak však chrapot pretrváva dlhšie je nevyhnutné vylúčiť jeho nádorové postihnutie. Drsný, hrubý hlas u žien je typickým prejavom hypotyreosy. Šeptavý hlas (a f o n i a) je prejavom parézy hlasiviek , avšak môže byť aj funkčným prejavom. Rýchla reč, so záplavou slov (l o g o r r h o e) býva niekedy prítomná pri hypertyreose.

R h i n o l a l i a (fufnavá reč) býva pri postihnutí nosohltana adenoidnými vegetáciami alebo nádorom, či pri lézii mäkkého podnebia. Pri postihnutí CNS v oblasti rečového centra býva prítomná m o t o r i c k á afázia. Ide o poruchu reči, kedy postihnutý hovorenému slovu rozumie,  sám však nie je schopný zrozumiteľnú reč produkovať. Pri s e n z o r i c k e j afázii  reči nerozumie, ani ju nevie produkovať. Pri dyzartrii chorý ťažko vyslovuje slová, prehadzuje hlásky, komolí . Ide o prejav bulbárnej alebo pseudobulbárnej paralýzy.

        Pri mnohých vnútorných chorobách možno pozorovať pri celkovej prehliadke chorého nápadné zmeny na koži a kožných adnexách. Krátkodobé prechodné začervenanie v tvári a hornej časti hrudníka býva prejavom neurolability. Návaly červene do tváre spojené s dyspnoe a abdominálnym dyskomfortom sú charakteristické pre karcinoid. Nápadne červená tvár býva pri polycytémia vera, polyglobulii, chronickom alkoholizme a Cushingovom syndróme, prechodne pri febrilných stavoch. Ružová farba v tvári je pri metabolickej acidóze ( diabetická ketoacidóza ), otravách kysličníkom uhoľnatým. Nápadne bledá tvár býva pri anémii, kolapse, šoku, niekedy pri akútnom infarkte myokardu, srdcovom zlyhávaní. Šedožltá bledosť je charakterisktická pre pacientov s chronickou renálnou insuficienciou. Tvár s farbou bielej kávy (café au lait ) býva pri bakteriálnej endokarditíde. Charakteristickým kožným prejavom sdcových alebo pľúcnych ochorení je  c y a n ó z a.  Je podmienená vyšším obsahom redukovaného hemoglobínu v krvi (minimálne 5 g/dl). Býva   c e n t r á l n a     alebo  p e r i f é r n a. Centrálna cyanóza býva na koži i slizniciach, vrátane jazyka. Je podmienená hypoxémiou, v dôsledku ochorenia respiračného aparátu alebo pri vrodených srdcových chybách s pravoľavým skratom. Pri periférnej cyanóze (stagnačná cyanóza) je príčinou predĺženie obehového času a stagnácia vo venóznom riečisku pri srdcovom zlyhávaní. Je nápadná na perách, nose, ušiach a prstoch (akrálna cyanóza), nie však na jazyku. Pri periférnej cyanóze je koža spravidla chladná, pri centrálnej teplá. Niekedy sa oba typy kombinujú (napríklad pri pokročilom biventrikulárnom srdcovom zlyhávaní alebo dekompenzovanom cor pulmonale).

Nápadnú kožnú farebnú zmenu spôsobuje  i k t e r u s .  Ide o žlté sfarbenie kože a slizníc, podmienené zvýšenou hladinou krvného bilirubínu. Príčinou môže byť  zvýšená tvorba bilirubínu nadmerným rozpadom červených krviniek (hemolytický ikterus), poškodenie pečeňovej bunky napríklad pri hepatitíde, otravách alebo cirhóze (hepatocelulárny ikterus) alebo sťažený odtok žlče pri mechanickej obštrukcii žlčových ciest napríklad kameňom alebo nádorom, či pri intrahepatálnej cholestáze (obštrukčný, cholestatický ikterus).

        Na prvý pohľad nápadné bývajú poruchy kožnej p i g m e n t á c i e . Nápadne hnedo sfarbená koža býva pri Addisonovej chorobe a pri porfyria cutanea tarda ( sekundárne napr. pri pečeňových ochoreniach). Hyperpigmentácia sprevádza aj akromegáliu, objavuje sa spolu s fotosenzibilitou aj po dlhodobom podávaní niektorých liekov, napríklad amiodaronu. Hyperpigmentované očné viečka sú občas súčasťou hypertyreózy (Jelínekov príznak). Výrazne hyperpigmentovaná býva i koža bezdomovcov. Hypopigmentácia sa objavuje pri hypopituitarizme (alabastrová koža) a albinizme. Lokalizovaná depigmentácia sa nazýva vitiligo. Hemochromatóza je charakterizovaná bronzovým sfarbením kože. Na koži si všímame a dokumentujeme i jazvy, jednak pooperačné, ako i poúrazové. Strie sú pruhovité jazvovité lézie kože, spravidla na bruchu a prsníkoch. Bledé strie bývajú prítomné u obéznych jedincov a v gravidite, fialové sú typické pre  hyperkorticizmus (Cushingov syndrom, dlhodobá liečba glukokortikoidmi).  Trofické zmeny kože vznikajú v dôsledku narušeného kožného prekrvenia. Obliterujúce procesy tepien dolných končatín spočiatku vedú k atrofii kože  a vypadávaniu ochlpenia, neskôr môžu viesť až k odumretiu kože- gangréne. Suchá  gangréna sa manifestuje čiernou farbou kože s tvorbou suchých príškvarov, ak dôjde k infikovaniu miesta, vzniká gangréna vlhká.

Kožným prejavom niektorých vútorných chorôb (napr. sarkoidózy) môže byť tzv. erytema nodosum. Ide o malé začervenalé bolestivé uzlíky spravidla na extenzorovej strane predkolení. Kožné prejavy majú aj niektoré systémové ochorenia, napr. vaskulitídy alebo lupus erythematodes (fotosenzibilita s motýľovým exantémom v tvári).  Xantelasmy (hrboľaté malé kožné lézie nažltlej farby), lokalizované spravidla na viečkach, ale i dlaniach a nad kĺbmi sprevádzajú dyslipoproteinemie. Hemoragické diatézy sa často manifestujú aj prejavmi kožného krvácania. Ide buď o petechie (bodkovité krvácania) alebo sufúzie a ekchymózy (väčšie, škvrnité podliatiny). Ak ide o generalizovaný rozsev petechií, hovoríme o purpure. Teleangiektázie (drobné cievne rozšíreniny v koži) sú typické pre Rendu-Oslerovu chorobu, spojenú s krvácivosťou. Pavúčikovité névy bývajú pie pečeňových ochoreniach.

        Typickým kožným prejavom vnútorných chorôb je  e d é m . Vzniká nahromadením tekutiny v intersticiálnych priestoroch  podkožia. Podľa etiológie a patogenézy vzniku poznáme niekoľko druhov edémov: kardiálny, nefrogénny, hypoproteinemický, statický, stagnačný, hepatogénny, angioneurotický, myxedém a idiopatický edém. Ak je prítomný generalizovaný edém celého tela, hovoríme o anasarke. Kardiálny edém typicky začína na predkoleniach, spočiatku v noci vymizne, neskôr je permanentný, prípadne i s ascitom, až anasarkou. Nefrogénny edém býva pri akútnej glomerulonefritíde, nefrotickom syndróme,  a v terminálnej fáze obličkového zlyhávania.

Hepatogénny edém má komplexnú genézu, objavuje sa na dolných končatinách, často spojený s acitom až anasarkou. Na bruchu býva nápadná venózna kresba (caput medusae). Stagnačný edém vzniká ako dôsledok sťaženého venózneho alebo lymfatického odtoku. Asymetrický edém končatiny je charakteristický pre hĺbkovú flebotrombózu. Lymfedém končatín sa vyskytuje pri poruchách lymfatickej drenáže (napr. metastatické postihnutie lymfatických uzlín v malej panve). Pre myxedém je charakteristický tuhý edém na predkoleniach, predlaktiach i v tvári. Býva prítomný pri hypotyreóze. Pri fyzikálnom vyšetrení kože nezabúdame na hodnotenie kožného turgoru. Kožu stlačíme do riasy a pozorujeme jej návrat do pôvodnej polohy. Znížený kožný turgor je charakteristický pre stavy spojené s dehydratáciou. Nápadne suchá koža býva pri hypotyreose. Všímame si aj vlasy, ochlpenie a nechty. Nadmerné ochlpenie žien na miestach, kde sa u nich ochlpenie typicky vyskytuje sa nazýva hypertrichóza. Ak je prítomné na miestach typických pre mužov, hovoríme o hirzutisme.  Ak pritom telo ženy  nadobúda mužské črty, jedná sa o virilizmus. Nedostatočné ochlpenie (hypotrichóza) sa vyskytuje u hypogonadizmu, hypopituitarizmu a cirhóze pečene. Pre niektoré vnútorné ochorenia je typické vypadávanie vlasov až plešatosť (alopécia). Preriednutie vlasov často sprevádza diabetes mellitus II. typu a hypotyreosu. Krehké lámavé nechty konkávneho tvaru (koilonýchia) sa vyskytujú pri  nedostatku železa (sideropenické anémie). Pozdĺžne zvlnené nechty bývajú pri psoriáze. Konvexné, na konci rozšírené nechty sú súčasťou tzv. paličkovitých prstov (digiti Hippocratici). Vyskytujú sa pri hypoxemických stavoch (chronická bronchitída, vrodené cyanotické srdcové chyby).

        Významnou súčasťou hodnotenia celkového stavu nemocného je určenie t e l e s n e j   t e p l o t y . Normálna telesná teplota sa pohybuje v rozpätí 36-37 st.C. Je výsledkom termoregulačných pochodov riadených z CNS. Meriame ju lekárskym, tzv. maximálnym teplomerom, spravidla v podpaží.  Ak je teplota pod 36 st.C, jedná sa o hypotermiu.  Býva to pri podchladení, hypotyreóze, šokových stavoch,, ťažkých dehydratáciách a niektorých otravách. Subfebrilné teploty sú v rozmedzí 37-38 st C. Pri chronickom výskyte sú významným diagnostickým problémom. Vždy treba myslieť na chronické infekcie, endokarditídu, nádorové ochorenia, systémové choroby, chronické zápalové ochorenia čreva, tromboemboliu. O horúčku (febris) ide, ak je teplota nad 38 st. C. Pri teplote nad 41 st C hovoríme o hyperpyrexii. Teplotu chorým meriame 2-3x denne, podľa potreby i častejšie. Poznáme niekoľko typov teplotných kriviek. F e b r i s   c o n t i n u a  je horúčka, pri ktorej denné výkyvy nepresahujú 1 st. C. Býva pri niektorých bakteriálnych infekciách.  F e b r i s    r  e m i t t e n s je charakterizovaná výkyvmi počas dňa o 2-3 st. C. Sprevádza hnisavé procesy (absces, empyém hrudníka). F e b r i s   r e c u r r e n s  je typická striedaním horúčky s jednodňovými aj viacdňovými  pauzami s normálnou teplotou. Je  charakteristická pre maláriu. U f e b r i s   i n t e r m i t t e n s   sa v priebehu dňa striedajú obdobia s horúčkou s obdobiami afebrilnými. Býva pri sepse a niektorých nádoroch. F e b r i s   u n d u l a n s je charakterizovaná niekoľkodňovou horúčkou prerušovanou niekoľkodňovými pauzami afebrílie. Vyskytuje sa u lymfoproliferatívnych ochorení a brucelózy. F e b r i s   b i f a s i c a –dvojfázová horúčka (niekoľko dní horúčka, potom pauza a znovu niekoľko dní horúčka) je typická pre neuroinfekcie (kliešťová encefalitída a i.) a leptospirózu. F e b r i s   i n v e r s a: ráno je horúčka vysoká, večer normálna teplota alebo subfebrílie. Býva pri tuberkulóze. Náhly výstup teploty spojený so zimnicou a triaškou sa  nazýva septický typ horúčky. Je typická pre bakteriálne infekciu spojenú s bakteriémiou. Treba vedieť, že len podľa výšky horúčky nie je vhodné posudzovať závažnosť ochorenia. Kriticky chorí a starí, anergickí pacienti i pri ťažkých infekciách niekedy nedokážu reagovať horúčkou.

4. Vyšetrenie jednotlivých častí tela a jednotlivých orgánových systémov.

V predchádzajúcej kapitole sme sa venovali celkovému vyšetreniu chorého prehliadkou (inšpekciou). Keď sme zhodnotili celkový stav (status presens generalis), pristupujeme k fyzikálnemu vyšetreniu jednotlivých častí tela a orgánových systémov (status presens localis). Venujeme sa posudzovaniu hlavy, krku, brucha, genitálií a pohybového aparátu. Pritom fyzikálne hodnotíme jednotlivé orgánové systémy, nachádzajúce sa v týchto anatomických oblastiach (kardiovaskulárny aparát, respiračné orgány, gastrointestinálny trakt, urogenitálny systém atď).

a/ Vyšetrenie hlavy a krku

Lokálne fyzikálne vyšetrenie začíname v oblasti hlavy. Tvár (facies) má pri niektorých ochoreniach typický vzhľad. Facies febrilis je červená, rozpálená tvár pri horúčke. Facies mitralis je charakterizovaná červeňou líc a cyanózou pier. Vyskytuje sa pri mitrálnych chybách. Pre facies alcoholica je typický vyčerpaný vzhľad, s opuchom viečok, červeňou kože a prítomnosťou neovaskularizácie. Facies hippocratica : vpadnuté líca, špicatý nos, zapadnuté očné bulby, studená bledá koža. Býva  u kriticky chorých v terminálnej fáze a u akútnych brušných príhod s peritonitídou. Mesiačikovitá tvár (facies lunata) s veľkou okrúhlou hlavou je typická pre hyperkorticizmus. Facies myxedematica (bledá koža, s opuchom v tvári, ospanlivý vzhľad) sa vykytuje pri hypotyreózee. Pri hypertyrózee je prítomný exopfalmus, nepokoj v tvári a vysoký lesk očí. Pri mozgovej arterioskleróze možno vidieť maskovitú tvár s hypomímiou. Pre lupus erythematodes je typický motýlovitý  červený  erytém po stranách nosa. Pri sklerodermii je tvár maskovitá, ústa sú malé, s vráskami v ich okolí (rybie ústa). Pri vyšetrení očí posudzujeme edém mihalníc a ich prekrvenie. Bilaterálny periorbitálny hematóm je charakteristický pre fraktúru lebečnej bázy. Xantelasmy na viečkach bývajú sprevádzané dyslipoproteinémiami. Pri lézii nervus facialis štrbina medzi mihalnicami zostáva otvorená (lagophtalmus), pri  pokuse o zatvorenie sa bulbus stáča dohora (Bellov príznak). Ptóza viečka spolu s miózou a enoftalmom sú súčasťou Hornerovho syndrómu. Vyskytuje sa pri poškodení krčného sympatika. Pri Graefeho príznaku (pri hypertyreose) viečko pri pohľade nadol zaostáva za bulbom. Pri hypertyreose pozorujeme i Stellwagov príznak (časté žmurkanie), Rosenbachov príznak (jemný tremor viečok) a protrúziu bulbov (exoftalmus). Jednostranný exoftalmus môže byť prítomný aj pri nádoroch očnice. Vyšetrujeme pohyblivosť bulbov a posudzujeme tak funkciu okohybných nervov. Všímame si prítomnosť nystagmu a škuľavosti (strabizmu). Pozorujeme vzhľad spojoviek. Ich bledosť svedčí pre anémiu. Pri hemokoagulačných poruchách možno spozorovať spojovkové hemorágie. Dôležité je posúdenie stavu zreníc. Tie sú normálne rovnako veľké (izokorické) a primerane, symetricky reagujú na svetlo. Nerovnako široké zrenice (anizokória) predstavujú významný klinický príznak, ktorý v akútnej situácii môže byť prejavom životohrozujúceho stavu (kraniocerebrálne poranenia).

Pri vyšetrení nosa si všímame okrem iného hlavne prítomnsť alárneho dýchania (rozšírenými nozdrami v inspíriu). Spravidla je prejavom závažnej respiračnej tiesne. Pri fraktúre lebečnej bázy z  nosa môže vytekať číra tekutina (likvor). Pri vyšetrení ústnej dutiny posudzujeme pery, sliznice, jazyk, podnebie orofarynx a tonzily. Zväčšené pery bývajú pri akromegálii a hypotyreóze. Červené ragády v kútikoch (anguli infectiosi) bývajú pri hypovitaminóze B, sideropénii i mykóze. Niekedy pozorujeme herpes labialis. Múčnatka (soor) sa v ústnej dutine prejavuje malými belavými škvrnkami. Pre šarľach je typická periorálna bledosť. Posudzujeme i prípadnú prítomnsť zápachu z úst (foetor ex ore). Zápach po acetóne je typický pre diabetickú ketoacidózu a hladovanie, pri urémii cítiť zápach po moči, pri hepatálnej insuficiencii  jemný zápach rozkladajúceho sa mäsa. Hnilobný zápach je charakteristický pre gangrénu pľúc a pažerákový divertikel. Zväčšený jazyk (macroglosia) sa pozoruje pri akromegálii, hypotyreóze a Downovej chorobe . Suchý jazyk býva pri dehydratácii, ale aj dýchaní ústami. Pri obrne nervus hypoglossus jazyk plazí k postihnutej strane. Šarlátovočervený jazyk býva pri šarľachu,  červený vyhladený pri cirhóze pečene . Pohryzený jazyk je typický pre epilepsiu. Na sliznici ústnej dutiny niekedy pozorujeme afty. Pri Addisonovej chorobe na bukálnej sliznici nachádzame tmavohnedé škvrny (grafitové škvrny). Na dolnej pere sa niekedy vyskytujú retenčné cysty, ktoré sa manifestujú ako malé uzlovité zdurenie pod  sliznicou. Posudzujeme i vzhľad tonzíl. Pri akútnm zápale sú mandle zväčšené, červené, často s hnisavými povlakmi. Pri diftérii povlaky adherujú k tonzilám. Asymetrické zväčšenie tonzily môže svedčiť pre nádor, absces, či lymfóm.

         Pri vyšetrení krku sa zameriavame hlavne na posúdenie štítnej žľazy, lymfatických uzlín a veľkých krčných ciev. Pri palpačnom vyšetrení štítnej žľazy posudzujeme jej veľkosť, konzistenciu, pohyblivosť, vzťah k okoliu, teplotu a prítomnosť vírov a šelestov. Struma je definovaná ako zväčšenie štítnej žľazy, ktorej objem je väčší ako objem posledného článku palca vyšetrovanej osoby. Ak struma pritom nie je vidteľná, stupeň sa označuje ako I. Ak je vidtiteľná zblízka ide o stupeň II, ak je viditeľná i z niekoľkých metrov, jedná sa o stupeň III.  Ak je štítna žľaza hmatná, ale objem je nezväčšený, označuje sa ako stupeň 0b.  Pre Basedowovu chorobu je typická difúzna struma, elastickej konzistencie, pulzujúca, s hmatateľným vírom a počuteľným šelestom. Pri akútnej tyreoitíde je struma bolestivá, mäkká, sťažené je prehĺtanie. Je prítomná horúčka. Pre subakútnu (de Quervainovu) tyreoiditídu je typické zväčšenie žľazy, so spontánnou i palpačnou bolestivosťou v určitej časti, proces sa v žľaze môže sťahovať, je prítomná horúčka. Struma pri difúznej chronickej lymfoidnej tyreoiditíde býva tuhá, gumovitej konzistencie, nebolestivá, často je objem žľazy nezväčšený, struma je však hmatná. Pri palpácii štítnej žľazy je dôležité posúdiť prítomnosť uzlov. Spravidla ide o uzlovú strumu benígneho charakteru, vždy však je potrebné pri takomto náleze ďaľšími metodikami vylúčiť nádorové postihnutie, hlavne ak struma rýchlo rástla,  je fixovaná, alebo sú zväčšené lymfatické uzliny v okolí. Pri posudzovaní štítnej žľazy vždy treba pátrať i po iných prejavoch tyreopatie, a posúdiť, či sa jedná o netoxickú strumu, hypotyreózu alebo hypertyreózu.

Na krku palpujeme prítomnosť zväčšených lymfatických uzlín. Zameriavame sa postupne na oblasť submentálnu, submandibulárnu, jugulárnu, supraklavikulárnu a na okolie  strernokleidomastoidového svalu. Všímame si veľkosť, tvar, konzistenciu, pohyblivosť a citlivosť uzlín. Zväčšené bývajú pri zápalových procesoch, infekčných ochoreniach, lokálnych alebo i  vzdialených nádorových ochoreniach, lymfoproliferatívnych procesoch, sarkoidóze Nádorovo postihnuté uzliny sú spravidla nebolestivé, zápalové procesy bývajú často bolestivé. Virchowova uzlina je zväčšená lymfatická uzlina supraklavikulárne vľavo. Je chrakteristická pre metastázu z nádoru žalúdka.

b/ Vyšetrenie hrudníka

Pri vyšetrení hrudníka inšpekciou si všímame vrodené  a získané deformácie, konfiguráciu hrudníka, typ a zmeny dýchania. Z vrodených porúch je charakteristický vtáčí hrudník a lievikovitý hrudník, získanou abnormitou je kyfoskoliotický a súdkovitý hrudník. Pre vtáčí hrudník (pectus carinatum) je typická vyklenutá hrudná kosť. Vyskytuje sa samostatne alebo v rámci Marfanovho syndrómu. Pre lievikovitý hrudník (pectus excavatum) je charakteristické vtlačenie dolného  alebo celého sterna. Býval pri rachitíde, sprevádza niekedy i Marfanov syndróm. V ťažkých prípadoch tieto deformity môžu viesť k respiračným problémom a vzniku cor pulmonale. Súdkovitý hrudník sa vyskytuje pri pľúcnom emfyzéme. Hrudník je v inspiračnom postavení, rebrá majú horizontálny priebeh. Inšpekciou posudzujeme typ dýchania: kostálne, abdominálne, alebo zmiešaný typ. Normálna frekvencia dychu je v pokoji asi 16 dychov za minútu. Zrýchlené dýchanie sa nazýva tachypnoe, spomalené bradypnoe. Hyperpnoe je charakterizované prehĺbeným dýchaním. Pre periodické Cheynovo-Stokesovo dýchanie je typické striedanie apnoických pauz s dychovými periodami, pričom hĺbka dychu sa postupne zväčšuje do maxima, potom zmenšuje do minima až nasleduje apnoická pauza . Vyskytuje sa pri srdcovom zlyhávaní, léziách CNS i v rámci syndrómu spánkového apnoe. Kussmaulovo dýchanie je hlboké pravidelné dýchanie. Pozoruje sa pri acidóze (diabetes, urémia). Lapavé dýchanie (gasping) sa objavuje v terminálnej fáze života ako predzvesť dychovej zástavy.

Palpáciou hrudníka posudzujeme priloženými dlaňami chvenie hrudníka (fremitus pectoralis), počas rozprávania vyšetrovaného. Za patologických okolností je fremitus zosilnený nad zápalovým pľúcnym procesom. Zoslabený je nad atelektázou, emfyzémom,  veľkou dutinou v pľúcach, pneumotoraxe, hydrotoraxe a pleuritis calcarea. Ak je na hrudníku prítomný podkožný emfyzém (pri zlomeninách rebra, pneumotoraxe), palpáciou po zatlačení cítime v podkoží praskanie (krepitácie).  

Poklepom hrudníka posudzujeme vzdušnosť pľúc, veľkosť vnútrohrudných orgánov, prítomnosť patologického obsahu a charakter chorobných zmien orgánov hrudníka. Pri poklope stredný prst ľavej ruky položíme na vyšetrovanú časť hrudníka,  koncom stredného prsta pravej ruky klopeme na stredný článok ľavého stredného prsta. Normálny poklep nad zdravými pľúcami je plný jasný. Patologické poklepy nad pľúcami sú: bubienkový, hypersonórny, skrátený až temný a peniažkovitý. Bubienkový poklep sa vyskytuje nad pneumotoraxom a veľkými dutinami v pľúcach. Hypersonórny (škatuľový) poklep sa objavuje pri emfyzéme a bronchiolitíde. Skrátený až temný poklep normálne nachádzame nad nevzdušnými orgánmi, napr. nad pečeňou. Na hrudníku je patologický. Vyskytuje sa pri hydrotoraxe, nad pneumonickým ložiskom, nad nádorom a atelektázou. Peniažtekovitý poklep (poklep puknutého hrnca) sa   pozoruje nad veľkými dutinami v pľúcach, ktoré komunikujú s bronchom, alebo nad otvoreným pneumotoraxom.

Auskutlácia pľúc je ďaľšou dôležitou fyzikálnou vyšetrovacou metódou. Používame pri nej fonendoskop. Počúvame pri normálnom i prehĺbenom dýchaní ako i po zakašľaní. Normálne počujeme nad pľúcami vezikulárne dýchanie. Sú to zvuky, ktoré počujeme prevažne v inspíriu, v exspíriu len na začiatku. Patologické oslabenie dýchania nachádzame pri bolestivom obmedzení dychových exkurzií, pri pleurálnom výpotku, parciálnom pneumotoraxe, atelektáze, emfyzéme. Vezikulárne dýchanie s predĺženým exspíriom býva pri emfyzéme, chronickej obštrukčnej bronchitíde a astme, niekedy i pri srdcovom zlyhávaní. Patologický typ dýchania predstavuje tzv. trubicové dýchanie. Je počuteľné lepšie v exspíriu. Býva prítomné nad zápalovým infiltrátom (bronchopneumónia), pľúcnym abscesom a pľúcami stlačenými výpotkom.  Kompresívne dýchanie je tiché trubicové dýchanie, ktoré sa vyskytuje nad hornou hranicou pleurálneho výpotku. Pri auskultácii pľúc posudzujeme i prítomnosť vedľajších dýchacích šelestov. Počujeme ich okrem základných dýchacích zvukov, pričom tieto nemusia byť zmenené. Medzi vedľajšie dýchacie šelesty  zaraďujeme rachoty, krepitácie a pleurálny trecí šelest. Rachoty rozdeľujeme na suché a vlhké. Medzi suché rachoty patria piskoty, vrzgoty a praskoty. Piskoty sú pískavé muzikálne tóny vznikajúce v malých bronchoch, vrzgoty majú hlbší, vŕzgavý charakter a vznikajú vo väčších bronchoch. Sú počuteľné v oboch fázach dýchania, bývajú prítomné pri bronchitíde a bronchiálnej astme. Vlhké rachoty (chropy)  sú rachoty malých, stredných a veľkých bublín  Vznikajú trhaním riedkeho sekrétu v dýchacích cestách. Môžu byť prízvučné a neprízvučné. Ak vznikajú v infiltrovaných pľúcach, sú prízvučné, počuť ich akoby pri uchu, keď vznikajú vo vzdušných pľúcach, sú neprízvučné, počujeme ich ako  vzdialené od ucha. Pozorujeme ich pri bronchitíde, bronchopneumónii, infarkte pľúc, bronchiektáziách, tuberkulóze a pľúcnom edéme.  Krepitácie  sú jemné, vysokoznejúce prízvučné tóny, lokalizované len v inspíriu (zvuk trenia vlasov medzi prstami blízko pri uchu) Vyskytujú sa pri krupóznej pneumónii, pľúcnej venostáze, bronchopneumónii a pľúcnom infarkte. Pleurálny trecí šelest vzniká trením viscerálnej a parietálnej pleury, ktoré sú zmenené prítomnosťou fibrínového náletu. Zvuk trecieho šelestu pripomína chôdzu po zamrznutom snehu. Vyskytuje  sa pri zápalových procesoch pleury, spravidla je spojený s pleuritickou bolesťou.

c/ Vyšetrenie kardiovaskulárneho aparátu

Inšpekciou prekordiálnej oblasti môžeme pozorovať zdvíhavý úder srdcového hrotu pri hypertrofii ľavej komory, či difúzne zdvíhavý úder hrotu pri jej dilatácii. U cor pulmonale je pozorovateľná pulzácia v epigastriu. Úder srdcového hrotu normálne palpujeme v 5. medzirebrí vľavo v medioklavikulárnej čiare. Pri hypertrofii ľavej komory sa dá hmatať zdvíhavý úder hrotu, pri dilatácii komory je úder hrotu difúzny, na väčšej ploche a posunutý doľava a nadol. Pri hypertenzii môžeme nahmatať  náraz parasternálne vľavo v 2. medzirebrí v čase uzáveru aortálnej chlopne (ekvivalent akcentácie 2. ozvy nad aortou). Pri niektorých  srdcových chybách možno nahmatať  v prekordiu víry (napr. pri aortálnej stenóze, otvorený ductus arteriosus, medzikomorový defekt). Poklep nad srdcom je temný. Oblasť absolútneho stemnenia je nad srdcom nekrytým pľúcami, oblasť relatívneho stemnenia nad  srdcom prekrytým pľúcami.  Skutočnú veľkosť srdca teda zachytáva oblasť relatívneho stemnenia. Poklepovo sa dajú určiť aj rozmery veľkých ciev. Najčastejšou príčinou zväčšenia poklepového stemnenia srdca je jeho dilatácia, alebo dilatácia jeho častí. Býva to pri ischemickej chorobe srdca, chlopňových chybách,  hypertonickom srdci. Zväčšenie poklepového stemnenia môže spôsobiť aj veľký perikardiálny výpotok Výrazná dilatácia aorty sa prejaví rozšírením poklepového stemnenia v 2. a 3. medzirebrovom priestore vpravo od sterna. Pri auskutácii srdca hodnotíme srdcové ozvy, srdcové šelesty a patologické srdcové zvuky.  Srdce auskultujeme v miestach, kam sa akusticky premietajú jednotlivé chlopne alebo ústia: v oblasti hrotu auskultujeme mitrálnu chlopňu, v 5. medzirebrí parastenálne vpravo trikuspidálnu chlopňu, v 2. medzirebrí parasternálne vpravo aortálnu a vľavo pulmonálnu chlopňu. Okrem toho  počúvame aj parasternálne v oblasti mezokardu, v axile i v oblasti karotíd a medzi lopatkami. Auskultujeme vleže na chrbte, na ľavom boku i vsede v predklone, niekedy i po námahe, v inspíriu i exspíriu. U zdravých dospelých ľudí (nad 30 rokov) počujeme dve srdcové ozvy: prvú a druhú. Prvá ozva je spojená so systolou Vzniká v dôsledku kontrakcie  svaloviny komôr, uzáveru atrioventrikulárnych chlopní, otvorenia aortálnej a pulmonálnej chlopne a pohybu krvi vo veľkých cievach.  Po prvej ozve nasleduje kratšia, po druhej dlhšia pauza. Nad hrotom je hlasitejšia prvá ozva nad bázou srdca druhá. Rozdvojenie prvej ozvy počujeme pri ramienkových blokádach. Akcentovaná (hlasitá) prvá ozva býva pri mitrálnej stenóze, anémii, hyperkinetickej cirkulácii. Oslabená môže byť pri infarkte myokardu, myokarditíde, šoku, mitrálnej insuficiencii, perikarditíde a pľúcnom emfyzéme.  Menlivá hlasitosť prvej ozvy býva pri arytmiách (fibrilácia predsiení) i atrioventrikulárnych blokádach. Druhá srdcová ozva (diastolická)  je akustickým prejavom uzáveru semilunárnych chlopní aorty a pulmonálnej artérie. Rozdvojenie 2. ozvy počujeme v inspíriu , čo je fyziologické. Fixované rozdvojenie 2. ozvy počuť v inspíriu aj exspíriu. Príčinou je blokáda pravého ramienka alebo pľúcna hypertenzia. Paradoxné rozdvojenie počujeme len v exspíriu. Príčinou je blokáda ľavého ramienka, stenóza aortálnej chlopne a ľavokomorové zlyhávanie. Akcentácie 2. ozvy nad pulmonálnou tepnou býva pri pľúcnej hypertenzii, nad aortálnou pri systémovej hypertenzii alebo aortoskleróze. Tretia srdcová ozva  vzniká v dôsledku prudkého rozpnutia komory vo fáze jej rýchleho plnenia. Patologická je u dospelých nad 30 rokov  veku. Patologická tretia ozva predstavuje vážny príznak, poukazujúci na srdcové zlyhávanie. Je komponentou tzv. trojdobého rytmu, alebo galopu (cvalu), čo je príznak svedčiaci pre srdcové zlyhávanie.  Štvrtá srdcová ozva vzniká v neskorej diastole v období predsieňovej kontrakcie. Je patologická, podmieňuje ju znížená poddajnosť ľavej komory, napr. pri hypertrofii jej svaloviny. Ak sú prítomné všetky 4 ozvy ide o tzv. sumačný galop. K trojdobým rytmom srdca patrí aj tzv. otváracie mitrálne klapnutie, ktoré sa vyskytuje pri mitrálnej stenóze.

        Srdcové šelesty predstavujú abnormálne prídavné zvuky, ktoré vznikajú nad srdcom alebo cievami. Sú podmienené turbulentným, zrýchleným prúdením krvi, prípadne vibráciou niektorých častí srdca a ciev. Najčastejšie sú prejavom patologických zúžení alebo nedomykavostí chlopní, prípadne prejavom abnormálnych spojení (defektov) medzi srdcovými oddielmi. Vznikajú tiež v miestach patologických zúžení ciev. Hodnotíme ich vzťah k srdcovému cyklu (systolické, diastolické alebo kontinuálne šelesty), ich trvanie, lokalizáciu a maximum, hlasitosť, propagáciu do iných oblastí, ich charakter a kvalitu ako aj ich klinickú významnosť.

        Významnou súčasťou posudzovania stavu kardiovaskulárneho aparátu je vyšetrenie artériového pulzu. Krv vypudená zo srdca rozpína stenu  aorty, čo sa prenáša do celého arteriálneho systému na periférii. Tep vyšetrujeme pohmatom druhým až štvrtým prstom ruky. Hodnotíme tepovú frekvenciu, rytmus pulzu, jeho objem, napätie tepu ako i symetrickosť na oboch končatinách.  Tachykardia (frekvencia nad 90 tepov za minútu) za patologických okolností vzniká pri horúčke, hypertyreóze, srdcovom zlyhávaní, šoku, krvácaní, dehydratácii. Bradykardia (frekvencia pod 60 za minútu)  sa vyskytuje pri hypotyreóze,  intrakraniálnej hypertenzii, atrioventrikulárnych blokádach,  ochoreniach sínusového uzla, či po niektorých liekoch (betablokátory, digitalis, kalciové blokátory a i.).   Pravidelný rytmus pulzu býva narušený pri arytmiách (extrasystoly, predsieňová fibrilácia).  Tep veľkého objemu označujeme pulsus altus, malého objemu p. parvus. Prvý je typický pre isnuficienciu aortálnej chlopne, hypertyreózu, hyperkinetickú cirkuláciu, druhý pre aortálnu a mitrálnu stenózu, šok, hypovolémiu, krvácanie. Slabo hmatný pulz sa nazýva nitkovitý (filiformný).  Paradoxný pulz (pulsus paroadoxus) je typický tým, že v inspíriu sa jeho amplitúda výrazne znižuje, až vymizne. Býva pri perikardiálnom výpotku, pľúcnom emfyzéme i pľúcnej embolizácii. Striedanie väčšej a menšej amplitúdy tepu sa nazýva pulsus alternans. Je typický pre perikardiálnu tamponádu.  Mrštný tep s veľkým objemom (pulsus celer et altus, tzv. Corriganov pulz) je charakteristický pre insuficienciu aortálnej chlopne, býva  i pri hypertyreóze a arteriovenóznych fistulách. Pulsus tardus charakterizovaný pomalým vzostupom a poklesom je charaktristický pre stenózu aortálnej chlopne. Napätie tepu hodnotíme podľa tlaku, ktorý musíme vyvíjať, aby sme komprimovali tepnu. Tvrdý pulz (pulsus durus) býva pri hypertenzii. Opakom je mäkký pulz (pulsus mollis), ktorý sa vyskytuje pri hypotenzii.

d/ Vyšetrenie brucha

Brucho vyšetrujeme  inšpekciou, auskutačne, perkusiou a palpáciou, Vyšetrovaný leží na  chrbte s končatinami  mierne flektovanými v kolenách.  Pri inšpekcii si všímame najskôr kontúry brucha.  Vpadnuté brucho môže byť súčasťou astenického habitu, ale i prejavom podvýživy napr. pri malígnom ochorení. Vyklenutie brucha môže spôsobovať obezita, ale aj veľké ovariálne cysty, iné intraabdominálne nádory, meteorizmus alebo ascites Pri obštrukčných procesoch GITu niekedy cez brušnú stenu môžeme pozorovať hyperperistaltiku v podobe tzv. stužovania črevných kľučiek. Pri pylorostenóze býva vyklenutie so stužovaním v epigastriu. Pohľadom možno diagnostikovať i diastázu brušných svalov. Pri cor pulmonale vidíme pulzovanie epigastria.  Pri difúznej peritonitíde vymiznú dýchacie pohyby brušnej steny. Cullensov príznak je charakterizovaný prítomnosťou hematómu v okolí pupka, vyskytuje sa pri ťažkej nekrotizujúcej pankreatitíde. Občas na bruchu pozorujeme strie. Fialové sú typické pre hyperkorticizmus, belavé bývajú pri obezite.  Dôležité je všimnúť si a dokumentovať i pooperačné jazvy brucha. Nadmerná žilová kresba v okolí pupka (tzv. caput medusae) býva pri pečeňovej cirhóze, uzávere hornej dutej žily, či portálnej vény. Všímame si aj prítomnosť hernií v oblasti pupka, v mieste operačných rán, v slabinách, skrote a v oblasti femorálneho kanála. Posúdime či  sú reponovateľné, alebo inkarcerované. Pri auskultácii brucha hodnotíme črevné peristaltické zvuky.  Hyperperistaltiku zachytávame pri mechanickej obštrukcii čreva, pri rozvíjajúcom sa ileu majú zvuky typický kovový charakter. Pri paralytickom ileu je nad bruchom mŕtvolné ticho. Brucho vyšetríme i poklepom Nad dutými orgánmi (žalúdok, črevo s obsahom plynu) je poklop bubienkový, nad parenchýmovými orgánmi (pečeň, slezina) temný. Poklepové skrátenie nachádzame nad ascitom, niekedy nad veľkým nádorom. Významnou metódou pri vyšetrovaní brucha je palpácia.  Pri povrchovej palpácii, ktorou začíname, vyvíjame len jemný tlak prstov a ruky na brušnú stenu, pri hĺbkovej palpácii prenikáme čo najhlbšie. Posudzujeme  napätie brušnej steny, bolestivosť, prítomnosť rezistencie,  konzistenciu a povrch prípadného patologického útvaru. Hľadáme punctum maximum bolestivosti. Posudzujeme prítomnoť napätia brušnej steny (defense musculaire), ktorá môže byť difúzna alebo lokalizovaná. Býva prejavom akútnej peritonitídy.  Analgetiká môžu ovplyvniť napätie a bolestivosť brušnej steny, preto ich pred vyšetrením, pri podozrení na akútnu brušnú príhodu nepodávame. U zdravého človeka v brušnej dutine nie je hmatný žiadny orgán. Ak tu nejaký útvar nahmatáme, hovoríme o patologickej rezistencii.  Ide spravidla o nádorové ochorenie prípadne o zápalový infiltrát (ten je spravidla výrazne bolestivejší). Pokúsime sa posúdiť konzistenciu, povrch, pohyblivosť i vzťah k okolitým orgánom.  Voľnú tekutinu v brušnej dutine fyzikálne dokazujeme poklopom pri polohovaní pacienta. Pre tekutinu je charakteristické, že so zmenou polohy pacienta sa presúva. Pre prítomnosť tekutiny je typický i tzv. undulačný fenomén (náraz tekutiny do palpujúcej dlane pri poklope na odľahlú časť brucha), niekedy je prítomné balotovanie  pečene v tekutom prostredí ascitu.  Poklepom zisťujeme i veľkosť pečene. Šírka poklepového stemnenia normálnej pečene je v medioklavikulárnej čiare asi 8-11 cm. Perkusia pečene sa zásadne dopĺňa palpáciou. Dolný okraj pečene sa i za normálnych okolností stáva hmatným v hlbokom inspíriu. Za patologických okolností môže značne presahovať rebrový oblúk. Okrem veľkosti hodnotíme jej konzistenciu, povrch a okraj.  Konzistencia heparu sa zvyšuje od venostatickej pečene a steatózy, cez cirhózu až ku  karcinómu. Hrboľatý povrch pečene zaznamenávame pri nádoroch (primárnych i metastatických), postnekrotickej cirhóze a echinokokových cystách. Hladká zväčšená a bolestivá pečeň sa pozoruje pri akútnej hepatitíde. Veľkosť sleziny môžeme posudzovať tiež pomocou palpácie aj perkusie.  Najčastejšie sa používa bimanuálna palpácia, pričom chorý leží na chrbte, prípadne na pravom boku. Normálna slezina  nebýva hmatná. Bolestivá zväčšená slezina býva pri sepse, infarktoch sleziny a niektorých infekčných ochoreniach. Splenomegália sa tiež vyskytuje pri ochoreniach krvotvorby, srdcovom zlyhávaní, pečeňovej cirhóze a i.  

Zdravý žlčník nie je hmatný.  Pri zápalových procesoch je prítomný Murphyho príznak: bolestivosť žlčníka pri nádychu , provokovaná palpáciou palcom. Curvoisierov príznak zahŕňa zväčšený, hmatný, ale nebolestivý žlčník.  Je podmienený obštrukciou  extrahepatálnych žlčových ciest nádorom, zriedka kameňom.  Tuhý, hmatný, málo bolestivý žlčník budí podozrenie na  jeho nádorové postihnutie.  Pri cholecystitíde s pericholecystitídou môže byť prítomný lokálny defense (defense musculaire) v pravom podrebrí, spojený s bolestivosťou. Za normálnych okolnosti nie sú hmatné ani žalúdok, črevá či pankreas. Hmatnými sa stávajú pri patologických procesoch (nádory, pankreatitída, cysty pankreasu, perisigmoiditída pri divertikulitíde. Zápalové infiltráty sú niekedy hmatné aj pri Crohnovej chroba, spavidla v pravom podbrušku. Pre akútnu apendicitídu je typická palpačná citlivosť v MacBurneyovom bode v pravom hypogastriu. Prítomné býva lokalizované napätie brušnej steny v tejto oblasti, pozitívny je Blumbergov príznak (bolesť po uvoľnení  palpačného tlaku nad apendixom) či Rowsingov príznak (bolesť v oblasti apendixu pri povolení palpačného tlaku v ľavom podbrušku ).  Pri vyšetrení per rectum sa zaznamenáva palpačná bolestivosť Douglasovho priestoru. Pri perforácii vznikajú prejavy difúznej peritonitídy.

e/ Vyšetrenie končatín, pohybového aparátu

Končatiny sa zväčšujú pri akromegálii a gigantizme. Abnormálne dlhé prsty (arachnodaktýlia) bývajú súčasťou Marfanovho syndrómu. Krátke prsty sú súčasťou Downovho syndrómu a kretenizmu. Paličkové prsty sú charakterizované konvexným nechtom  a rozšírením posledného článku. Bývajú pri chronickej hypoxémii, alebo sú idiopatické. Na nohách si všímame deformity typu pes aeqinovarus, hallux valgus, plochú nohu. Pre reumatoidnú artritídu je charakteristické okrem postihnutia veľkých kĺbov aj zhrubnutie malých kĺbov rúk, s ulnárnou deviáciou prstov, atrofiou interoseálnych svalov. Zhrubnuté sú zápästné kĺby, kolená a iné veľké kĺby strácajú ušľachtilé tvary, mäkké časti sú zhrubnuté,  je patologické osové postavenie v kĺboch, neskôr ankylózy. Pri Bechterevovej chorobe pozorujeme nápadnú strnulosť, s obmedzenou pohyblivosťou chrbtice. Na chrbtici nesmieme prehliadnúť kyfoskoliózu a gibbus. Pre dnu sú charakteristické tzv. dnové uzlíky ( tofy) periartikulárne.

VYŠETRENIE HEPATOBILIÁRNEHO TRAKTU A PANKREASU

Anamnéza:  bolesť pod PRO – protrahovaná, mierna u hepatitídy alebo cirrhozy, prudká, kolikovitá, po cholagognych jedlách, vyžarujúca pod lopatku u cholelithiázy,

Charcotovo trias: zimnica, bolesť  pod PRO a ikterus= cholangoitis. Ikterus: prehepatálny, hepatálny, obštrukčný, cholestatický

Ikterus pri hepatobiliárnych ochoreniach: s pozvoľným vznikom, nauseou, nechutenstvom, príznakmi chrípky –typický pre akútnu hepatitídu, spojená s rastom brucha, chradnutím, opuchmi DK, nechutenstvom, chudnutím- svedčí pre cirrhosu alebo nádorové postihnutie hepatobiliárneho traktu.  Vznik ikteru po biliárnej kolike- typický pre choledocholithiasu. Nebolestivý ikterus obštrukčného chrakteru-svedčí pre nádor pankreasu alebo žlčových ciest. Pre obštrukčný ikterus je charakteristický pruritus

Prudká, neutíšiteľná bolesť , protrahovaná, vyžarujúca do chrbta, spojená so schvátenosťou- typická pre akútnu pankreatitídu.

Portálna hypertenzia: Ide o trvalé zvýšenie tlaku vo vena prtae a jej prítokoch. Je spôsobená prekážkou v prietoku. Podľa lokalizácie prehepatálna, hepatálna a posthepatálna. Najčastešia je hepatálna, pri cirrhoze pečene. Prejavy: ascites, kolaterálny obeh, splenomegalia. Dg: sonografia, endoskopia/varixy/, splenoportografia, laparoskopia. Následky: kolaterálny obeh s krvácaním, splenomegalia s hypersplenizmom, ascites, encefalopathia.

Ascites: najčastešie príčiny: cirrhosa, nádory, peritonitis, hypoproteinemiaa, pankreatitis, kongescia pečene / SI, konstriktívna perikarditída, Buddov-Chiariho sy/. DG- UZ, perkusia, punkcia, laparoskopia.

Portosystémová encefalopathia: Súbor neurologických a psychiatrických zmien, spojených s hepatálnou insuficienciou. Príčinou je zlyhanie funkcie pečeňovej bunky, alebo prítomnosť masívneho kolaterálneho obehu. Mechanizmus vzťahu medzi pečeňou a funkciou mozgu nie je známy. Akútne a chronické formy.

4 štádiá encefalopatie:

1. poruchy spánku, chovania
2. spomalené myslenie,letaargia,zmeny osobnosti, desorientácia, tras, ataxia, poruchy reči
3. somnolencia, sopor-nystagmus, rigidita, kŕče
4. kóma
5. Vyšetrenie- aktívne, cielene hľadáme prejavy: konštrukčná apraxia, numerické testy, zmeny písma, flapping tremor. Jemné formy- EEG, psychologické testy. Amoniak v sére. Dif. dg- delírium

Fyzikálne vyšetrenie u hepatobiliárnych ochorení: inšpekcia, palpácia, perkusia, auskultácia. Inšpekcia: ikterus, pavúčkové névy, rosacea, Cushingoidný vzhľad, sýtočervený jazyk, ascites, caput Medusae, edémy- sú typické pre cirrhosu. Palpácia- heparu, sleziny, žlčníka, pankreasu.

Auskultácia: hodnotenie peristaltiky. Perkusia: hepar, slezina, ascites.

Laboratórna diagnostika :  AST, ALT, ALP, GMT, ELFO/ albumín, gamaglobulíny/, Quick /protrombínový komplex/. HbSAg, antiHAV-IgM, anti HCV, IgG,IgA,IgM, .Pečeňová biopsia, laparoskopia, UZ vyšetrenie, CT,NMR.

ERCP.

VYŠETRENIE HLAVY

1. tvár
2. veľkosť a tvar lebky
3. oči
4. nos
5. ústna dutina
6. uši

FACIES:  febrilis

                 hectica

                 cardiaca

                 mitralis

                 plethorica

                 Hippocratica

                 cirrhotica

                 nephritica

                 pri akromegálii

                 mesiačkovitá tvár

                 f. myxoedematosa

                 pri hyperthyreose

                 hypomímia

                 pri lupus erythematodes

                 pri karcinoide

                 pri sklerodermii

VEĽKOSŤ A TVAR LEBKY

mezocefalická

mikrocefalická

makrocefalická

dolichocefalická

brachycefalická

turicefalická

caput quadratum /rachitída/

VYŠETRENIE OČÍ

Mihalnice, očné štrbiny ,bulby, spojovky ,dúhovky, zrenice

Mihalnice:   edém                                                      xantelasma

                     Entropium                                         ptosa

                     Ectropium                                         Bellov príznak

                     hordeolum                                         lagophtalmus        

                     okuliarový hematóm                                 Hornerov syndrom                            

                     angioneurotický edém

                     xerophtalmia                                          

Hodnotenie očných štrbín:                        Bulby:

Graefeho príznak                                Normálne v strednom postavení

Stellwagov príznak                                exophtalmus / bilat., jednostranný/

Rosenbachov príznak                                enophtalmus /kachexia, Horner. sy/

Moebiusov príznak                                pohyblivosť bulbov: nystagmus, strabizmus, paréza okohybných nervov/

Spojovky:                                        Zrenice:

normálne ružové                                normálne izokorické a okrúhle

pri anémii bledé                                mydriáza

hyperemické pri zápaloch                        mióza

petechie                                        reakcia na osvit / konsenzuálna /        

ikterus                                                reakcia na konvergenciu

osteogenesis imperfecta-modré                        anisokoria

arcus senilis, Kayser-Fleischerov prstenec        zákal šošovky

                                                tonus očných bulbov/glaukom, dehydratácia/

VYŠETRENIE NOSA A ÚST. DUTINY

veľký nos pri akromegalii

rhinophyma pri acne rosacea

sedlovitý nos pri kong. syfilise

adenoidná tvár /adenoid. vegetácie/

alárne dýchanie

Ústna dutina:

rázštep pery

veľké pery pri akromegalii a myxedéme

stomatitis angularis /anguli infectiosi/

herpes labialis

soor / múčnivka/

Peutzov-Jeghersov syndrom

Foetor ex ore: aceton, uremický, hepaticus, gangrenozny

Jazyk: makroglossia, mikroglossia, plazenie do strany,

Malinový jazyk- šarľach, pohryzený, karmínovočervený pri cirrhose,

Sliznica DÚ: normálne ružová. Grafitové škvrny, petechie, afty, vredy.Mäkké podnebie, faryngeálne oblúky, uvula, tonsily.

VYŠETRENIE KRKU

Inšpekciou a palpáciou

Normálne je tvar symetrický bez deformít.

Deformity- ochorenia štítnej žľazy, nádory krku

Pohyby a držanie krku: obmedzená dynamika pri vertebropatiách, torticolis, opistotonus /tetanus/, meningismus /Brudzinského príznak/

Jazvy po strumectomii

Náplň krčných vén /vleže-30 st. uhol/, pulzácia vén /pravostranné srdcové zlyhávanie, perikardiál. výpotok, konstriktív.perikarditída a i./ Stokesov golier / sy HDŽ/

Palpácia pulzu na karotídach, auskultácia-šelesty

Palpácia štítnej žľazy:

dva laterálne laloky a isthmus

normálne je ŠŽ nehmatná

Hodnotíme  veľkosť, konzistenciu, prítom. uzlov, pohyblivosť, bolestivosť, vír

Struma pulsans, vibrans et fremens

Subakútna tyreoiditída, deficit jódu, nádory

Palpácia lymfatických uzlín:

zväčšenie lokálne alebo generalizované

infekcie /lokálne, celkové/, lymfomy, leukemie, nádor. mts

Všímame si: veľkosť, tvar, pohyblivosť, bolestivosť, konzistenciu

Virchowova uzlina

VYŠETRENIE HRUDNÍKA A ORGÁNOV DÝCHANIA

Kašeľ   je základným symptómom ochorenia DC

Suchý- bez expektorácie, býva prejavom akútnych

respiračných infektov, pleuritídy,  začiatoč. fázach pneumónií,

pleuritíde, pľúcnom infarkte. Tussis cardiaca.

Vlhký /produktívny/-  akútne  bronchitídy, chronická

bronchitída, iné chronické ochorenia pľúc /bronchiektázie/.

Dôležitý je vzhľad spúta / biele, hnisavé, hrdzavé/.

Zapáchajúce spútum pri abscesoch a gangrénach pľúc.

Hemoptýza / prímes krvi v spúte/-  bronchiektázie, pľúcny

infarkt,  karcinóm pľúc, TBC.

Hemoptoe /chrlenie krvi/- podobné príčiny.

Bolesť na hrudníku- spojená s dýchaním –pri pleuritíde,

pľúcnom infarkte. Náhla tlaková bolesť na hrudníku

s dyspnoe- pri pľúcnej embolii, infarkte myokardu, dissekcii

aorty a.i. Dif. dg: angina pectoris, infarkt myokardu,

vertebrogenna bolesť a i.

Dyspnoe- pri respiračných ochoreniach- pozvoľný vznik, menej dramatické, spravidla bez ortopnoe, s nízkou náplňou krčných vén, prevažne exspiračného charakteru. Záchvatovitá forma pri bronchiálnej astme. Iný charakter pri obehových chorobách.

Cyanóza- centrálna /  koža,sliznice,jazyk- pri respiračných ochoreniach/-teplá

1. periférna /pery, uši, nos, akrá- pri cirkulačnom zlyhaní–/ - chladná
2.  

Fyzikálne vyšetrenie hrudníka a pľúc.

Inšpekcia, palpácia, perkusia, auskultácia.

Inšpekcia: Vrodené deformácie- pectus carinatum / vtáčí hrudník/- Marfanov syndróm, ťažká kyfosklioza

-pectus excavatum / lievikovitý/ - Marfanov syndrom, rachitis,

Niekedy je nutný i chirurgický zákrok / cor pulmonale/

Súdkovitý hrudník- získaná deformácia / emfyzém, inspiračné postavenie/

Konfigfurácia: normosthenická, hyperstenická, astenická

Typ dýchania: kostálne, abdominálne.

Frekvencia: tachypnoe / nad 20/min/-respiračná isuficiencia,

obehové zlyhávanie, horúčka, sepsa, anémia

Bradypnoe- otravy, diabetic. kóma,

Kussmaulovo dýchanie: prehĺbené pravidelné, spravidla

spomalené: pri acidóze / urémia, diabetic. ketoacidóza, otravy/

Hyperpnoe- prehlbenie dychu

Apnoe- zástava dychu / apnoické pauzy/

Periodické dýchanie: Cheyn-Stokesove, Biotove

CH-Stokes dýchanie- pri obeh. zlyhávaní, ciev. mozg.príhody, sy spánkového apnoe- spojené s chrápaním/.

Biotovo dýchanie- pri meningitídach, CNS procesoch

Povrchné dýchanie /  šetrenie pri bolestivých procesoch/

Dyspnoe- subjektívny pocit nedostatku vzduchu spojený s objektívnymi prejavmi /tachypnoe, hyperpnoe, auxiliárne dýchanie, alárne dýchanie/. Pre respiračné postihnutie typické-exspiračné dyspnoe.

Palpácia:  Hodnotíme dýchacie pohyby /asymetria/,

Fremitus pectoralis / hrudné chvenie/:- zosilnené nad zápalom pľúc,, nad horným okrajom výpotku,  nad veľkými dutinami so zápal.lemom/

-zoslabené-  pri pľúcnej atelektáze, pri emfyzéme, pneumothoraxe, pleurálnom výpotku, zhrubnutej pleure/

Hmatný trecí šelest

Krepitácie / praskanie/ v podkoží pri podkož. emfyzéme

Perkusia:   technika poklopu / nepriamy poklop/. Nechty!

                  Porovnávací poklop, topografický poklop.

Normálny poklop nad pľúcami je plný jasný

Patologické typy poklopu: bubienkový, hypersonórny, skrátený, kovový a peniažkovitý.

Bubienkový- nad žalúdkom parasternálne vľavo / Traubeho priestor/. Patologicky- nad pneumothoraxom, veľkými vzdušnými dutinami v pľúcach, nad výpotkom / pritlmený nádych-Škodov tón/

Hypersonórny /škatuľový/ pri emfyzéme

Skrátený / normálne nad pečeňou/. Patologicky: nad pleurálnym výpotkom, veľkým nádorom, atelektáze/

Kovový /amforický/ nad veľkými dutinami v pľúcach.

Peniažkový / puknutého hrnca/ - nad veľkými dutinami komunikujúcimi s dých.cestami

Auskultácia:  

Normálne dýchanie je vesikulárne /alveolárne/.

Počujeme prevažne inspírium / inspírium: exspírium= 5:1/

Oslabené dýchanie: pri pleurálnej bolesti, pleurálnom výpotku, pneumothoraxe, zhrubnutí pleury, emfyzéme, atelektáze

Predĺžené exspírium- pri astme, obštrukčnej bronchitíde.

Trubicové dýchanie / fyziologicky nad bifurkáciou trachey/. „CH“ V exspíriu hlučnejšie. Býva nad pľúcnou infiltráciou, nad hranicou výpotku.

Vedľajšie dýchacie šelesty: Sú to patologické zvuky, ktoré počujeme okrem základných dýchacích šelestov.

Rachoty, krepitácie, trecí šelest.

Rachoty:  suché-piskoty a vrzoty

                vlhké- malých, stredných a veľkých bublín

Piskoty, vrzoty- pri asthme a chronickej obštrukčnej bronchitíde

Vlhké rachoty- neprízvučné / pri pľúcnom edéme/

                      -prízvučné / pri bronchopneumonii/

Krepitácie-jemné, drobné vysokofrekvenčné tóny, prízvučné, v inspiriu .Po kašli nevymiznú. Pri exsudácii do alveol,pľúcnej stáze.

Pleurálny trecí šelest. Vzniká trením patologicky zmenených listov pleury/ fibrín/.-zvuk chôdze po zamrznutom snehu. Lokalizovaný, spojený s bolesťou.

Bronchofonia / vox pectoralis/: zoslabený pri výpotku, pneumothoraxe, zhrubnutej pleure

Zosilnený pri pľúcnej infiltrácii / spolu so zosil.fremitom,  skráteným poklopom a trubicovým dýchaním/.

NÁLEZY PRI NIEKTORÝCH OCHORENIACH DÝCH. CIEST

Bronchitis:  -akútna /kašeľ, zostrené dýchanie, piskoty, vrzoty, prípadne rachoty. Polop plný jasný

-chronická /chron.kašeľ, expektorácia, predlžené exspirium vrzoty, piskoty, oslabené dýchanie, hypersonórny poklop. Súdkovitý hrudník, oslabený fremitus pectoralis. Nízky stav bránic.

Asthma bronchiale: záchvaty bronchiálnej obštrukcie, /bronchospasmus, edém sliznice, patologický hlien/. Dyspnoe, oslabené dýchanie, predlžené exspírium s piskotmi, hypersonórny poklop, inspirač.postavenie hrudníka, auxiliárne dýchanie. Na konci záchvatu expektorácia.

Bronchogénny karcinóm: pestrý obraz. Fyzikálny nález- neskorý príznak. Kašeľ, hemoptýza, opakované pneumonie, hrud.bolesť, dyspnoe. Pankoastov tumor- Hornerov syndróm

Bronchopneumonia:  kašeľ, tachypnoe, skrátený poklop,  trubicové dýchanie, rachoty a krepitácie, prípadne trecí šelest. Zosilnený fremitus pectoralis.

Atypická pneumonia: diskrétny fyzikálny  nález kontrastuje s rozsiahlym rtg postihnutím

TBC pľúc: pestrý fyzikálny nález podľa anatomického substrátu /exsudácia, infiltrácia, rozpad, tvorba dutín/

Atelektáza: oslabené dýchanie, fremitus pectoralis a bronchofonia

Pľúcny infarkt: pritlmený poklop, trubicové dýchanie, rachoty, pleurálny šelest.

Akútny pľúcny edém: ťažké dyspnoe, ortopnoe, tachypnoe, cyanoza, studený pot, vysoká náplň krčných vén, nepokoj, strach. Poklop pritlmený, dýchanie oslabené s predĺženým exspíriom, nad bázou krepitácie, neskôr rachoty i veľkých bublín, nad celými pľúcami. Vykašliavanie speneného ružového spúta.

Pleurálny výpotok: skrátený poklop,  oslabené dýchanie, fremitus pectoralis a bronchofonia.

Pneumothorax: obsah vzduchu medzi viscerálnou a parietálnou pleurou.

Oslabené dýchacie pohyby,  hypersonórny až bubienkový poklop, oslabené dýchanie, fremitus pectoralis i bronchofonia.

Ventilový pneumothorax!

Pľúcny emfyzém: súdkovitý hrudník, predĺžené exspírium,  dýchanie oslabené, poklop hypersonórny,  často piskoty, vrzozy, rachoty. Oslabené srdcové ozvy, hmatná pulzácia v epigastriu.

Vyšetrenie nervového systému

Poruchy vedomia: kvantitatívne a kvalitatívne.

Kvalitatívne: zmätenosť, delírium, demencia, amnesia.

Zmätenosť: strata jasnosti a koherentnosti myslenia, vnímania, schopnosti rozumieť a vykonávať činnosť. Ľahšie formy len cieleným vyšetrení, ťažšie spozná okolie. Často spojená s desorientáciou, chybnou percepciou, poruchou pamäte.

Delírium:  je akútny stav zmätenosti, ktorý však naviac je charakterizovaný periodami agitovanosti, zvýšenej mentálnej aktivity, nadmernej pohotovosti reagovať na podnety / napr. hluk/,často s vizuálnymi halucináciami, motorickou hyperaktivitou a autonomnou stimuláciou. Excitovaný halucinatorny  delirantný stav  je typický pre delírium tremens

Demencia: Je syndrom získaného globálneho zhoršenia kognitívnych funkcií. Zahŕňa- pokles intelektu, pamäťových schopností, osobnostných charakteristík, pri kvantitatívne zachovanom vedomí.

Relatívne zachovaný stav pozornosti ju odlišuje od akútnej zmätenosti. Spravidla sú postihnuté všetky intelektové funkcie, zahrňajúc:  reč, pamäť, schopnosť priestorovej orientácie, emócie osobnosť, kognitívne funkcie. Pre diagnozu demencie musia byť postihnuté aspň 3 z vymenovaných funkcií

Amnezia: Je izolovaná porucha pamäti, charakterizovaná neschopnosťou spomenúť si na staršie veci a naučiť sa nové informácie, napriek normálnemu stavu vedomia a pozornosti.

Vyšetrenie pacienta s kvalitatívnymi poruchami vedomia: anamnéza / od okolia, príbuzných-pátrame po okolnostiach vzniku, úrazy,CMP, otravy, alkohol, lieky. Pátrame po zmene správania, osobnosti, pamäte, pracovných schopností, príznakoch intrakraniálnej hypertenzie.

Vyšetrujeme: orientáciu osobou, časom, priestorom, pozornosť, schopnosť percepcie, reč, schopnosť priestorovej orientácie/ kreslenie predmetov/, pamäťové funkcie- opakovanie sledu čísel, popísanie úkonov urobených pred istým časom, otázky na významné dátumy/.

Existujú dotazníky, so zameraním na kognitívne funkcie/ detekcia demencie- včasné fázy Alzheimerovej choroby/. Psychologické testy- k odlíšeniu multiinfarktovej demencie od Alzheimerovej choroby/ degeneratívna demencia/.

Kvantitatívne poruchy vedomia:

Somnolencia, sopor , kóma. Koma je stav, kedy  pacient nereaguje na žiadne, ani bolestivé podnety.

Vyšetrenia: dôkladná anamneza od sprievodcov,fyzikálne vyšetrenie/ zhodnotenie obehu-P,TK../, neurologické vyšetrenie /motorické funkcie/, laboratorne testy/ glykémia, kreatinín, toxikologické testy/, CT, EEG a i. Najčastejšie príčiny:CMP/ hemorrhágia intracerebrálna, subarachnoidálna, ischemická etiologia- tromboza  a. basilaris /, trauma,  neuroinfekcie, hypoxia a hyperkapnia, renálna insuficiencia, hepatálne kóma, hypoglykémia, diabetická kóma.

Prejavy ložiskového poškodenia mozgu

Poškodenie frontálneho laloka mozgu: je tu lokalizované motorické centrum, ovládajúce vôľové pohyby. Jeho porušenie vedie k spastickej paréze kontralaterálnej tváre, hornej a/alebo dolnej končatiny. Tiež rečové centrum/ v dominantnej hemisfére/- pri jeho poškodení motorická afázia.

Ventrálnejšie časti frontálneho laloku/ tzv. prefrontálna zóna /- ich poškodenie nevedie k motorickej poruche, ale k poruche správania/prefrontálny syndróm/: apatia, akineza, abulia, inokedy poruchy osobnosti a emotívne lézie/euforia, moria, gatismus= straty sociálnych zábran, neprimerané vtipkovanie,/, poruchy intelektu/ porucha koncentrácie a pozornosti, neschopnoesť riešiť problémy, poruchy pamate, neschopnosť plánovania činností/.

Poškodenie temporálneho laloka:  senzorická afázia, poruchy iných symbolických funkcií/ dysnomia, amusia, sluchové iluzie a ahlucinácie,psychotické prejavy s agresivitou,, centrálna hluchota, Korsakovova amnezia.

Poškodenie parietálnych lalokov:

Senzorické centrum. Poškodenie vedie k atopognozii, anosognosii, konšrukčnej apraxii, agrafii,acalculia, agnosia, hemianestezii, alexii

Poruchy reči:

Afazia, dysartria.

Afazia: globálna, motorická, senzorická.

Globálna  - nerozumejú, ani nehovoria

Motorická - nehovoria, ale rozumejú.

Senzorická - hovoria/ nezmysly/i plynule, ale nerozumejú.