Návrat na detail prednášky / Stiahnuť prednášku / Univerzita Konštantína Filozofa / Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva / gynekologicke osetrovatelstvo

onkologia (onkologia.doc.doc)

Termín nádor je odvodený z gréckeho slova onkos, latinsky označovaný ako tumor. Nádor je geneticky podmienený abnormálny prírastok bunkovej tkaninovej hmoty klonovatelného charakteru. Jeho rast je nadmerný, nekoordinovaný s rastom normálneho okolitého tkaniva a  neprestáva ani vtedy, keď podráždenie, ktoré vyvolalo jeho rast odstránime. Veda, ktorá sa zaoberá  nádorovými ochoreniami sa nazýva Onkológia.

Charakteristika nádorových ochorení prsnej žľazy

      Najčastejším zhubným ochorením postihujúce ženské pokolenie je zhubný nádor prsníka. Tvorí okolo 17% malignít u žien. Prakticky sa nevyskytuje  u žien mladších ako 20 rokov, ale v posledných rokoch vzrastá počet ochorení vo vekovej skupine 35-39 ročných žien a menej.  

Etiológia:

Existuje celý rad faktorov, ktoré sú spojené so zvýšením rizikom vzniku karcinómu prsníka u žien. Najzávažnejším rizikovým faktorom je vek, nakoľko vo veku nad 45 rokov predstavujú karcinómy prsníka viac ako 85% z celkového počtu nádorov. Z hormonálnych vplyvov je to predovšetkým dlhodobá expozícia  estrogénov, včasné menarché, neskorá menopauza, prvá gravidita po 30. roku života, krátke obdobie laktácie, užívanie hormonálnej antikoncepcie. Z genetických faktorov je to najmä výskyt karcinómu prsníka u priamych príbuzných ženského pohlavia (matka, dcéra, sestra), syndrómy s familiárnym výskytom nádorov (mutácia supresorového génu BRCA-1 a BRCA-2). V súčasnosti sú známe dva gény označené BRCA-1 a BRCA-2 (objavené v roku 1994 a 1995), ktoré sú zodpovedné za dedičnú formu rakoviny prsníka. Ide o gény, ktorých normálnou funkciou je potláčať rast nádorových buniek a pomáhať pri oprave poškodení DNA. K ďalším faktorom patrí zvýšený príjem tukov v detstve a v období dospievania, nárast hmotnosti spojený s nedostatkom fyzickej aktivity, konzumácii alkoholu, fajčenie aktívne i pasívne. Z vplyvom vonkajšieho prostredia je významné ionizujúce žiarenie najmä pred 40. rokom života.

Klinický obraz:

Medzi nezrovnalosti, ktoré sa môžu vyskytnúť pri nádorovom ochorení prsníka je akákoľvek asymetria prsníkov, ktoré sa predtým nevyskytovali, zhrubnutie kože prsníka, bolestivosť, výtok z bradavky bledej, bledo-zelenej, červenej, hnedej, čiernej alebo krvavej tekutiny, nerovná výška uloženia prsníkov, vťahovanie alebo "zjamkovatenie" kože prsníka, zmnoženie žľazy alebo hrčka, zmena farby kože prsníka, ekzém na dvorci.

Patológia:

Vzácne sú nádory mezenchýmového pôvodu, sarkómy. Karcinómy prsníka sú časté, delia sa na neinvazívne a invazívne. Medzi neinvazívne karcinómy patria jednak intraduktálny karcinóm, ktorý môže byť duktálny carcinóm in situ (DCIS), komedonový, Pagetov karcinóm bradavky a jednak lobulárny carcinóm in situ (LCIS). Väčšina karcinómov je invazívneho typu. Invazívny karcinóm sa delí na invazívny duktálny, invazívny intraduktálny, tubulárny, mucinózny, medulárny a invazívny lobulárny.

   Karcinóm prsníka vychádza z terminálnych  vývodovo-lalôčikových jednotiek, ktoré sú sekretorickými jednotkami mliečnej žľazy. Najčastejšie je infiltrujúci duktálny karcinóm (60-70%), často sprevádzaný fibrotickou  reakciou tkaniva zodpovednou za palpačnú tvrdosť. Invazívny lobulárny karcinóm tvorí približne  10% zo všetkých zhubných  epitelových nádorov prsníka. Ekzematoidnými a zápalovými zmenami bradavky spôsobenými jej tumorovou infiltráciou je charakterizovaný Pagetov karcinóm. Ako vzácna forma duktálneho karcinómu vzniká z epitelu v ústí hlavného vývodu a šíri sa intradermálne v oblasti areoly a v okolitej koži. Ide teda o karcinóm in situ (CIS), avšak v ďalšom vývoji nadobúda charakter invazívneho rastu jednak v koži, jednak pri šírení do duktu. Metastázuje zriedka a obvykle neskoro. Kým DCIS je 100%-ne chirurgicky kurabilný, kurabilita LCIS je vzhľadom na jeho multicentricitu, multifokallitu a bilateralitu problematický. DCIS prechádza do invazívnej formy až v 70%, kým LCIS v 35%.

Karcinómy prsníka sa okrem lokálneho ivazívneho rastu šíria predovšetkým lymfatickými cestami, najčastejšie do axilárnych uzlín a odtiaľ do supraklavikulárnych uzlín. Pomerne často dochádza k priamemu hematogénnemu rozsevu do skeletu paravertebrálnym  venóznym pletencom, ktorý má prostredníctvom medzirebrových ciev priame spojenie s prsníkom. Karcinóm mliečnej žľazy metastázuje tiež do pľúc, pleury, pečene, ovárii a neskôr  vzácnejšie  do mozgu.    

Pacientky po chirurgickej liečbe musia byť dôsledne a dlhodobo sledované s cieľom včasnej detekcie eventuálnej recidívy ochorenia. Významným benefitom pre pacientky je možnosť rekonštrukcie psníka použitím implantátu alebo konštrukcie muskulokutánneho flapu. Strata prsníka, tradičného symbolu materstva a ženskosti, znamená pre každú ženu značný handicap. Obyčajne sa vykonávajú ako odložené rekonštrukcie (6-24 mesiacov) po ukončený adjuventnej systémovej chemoterapie, teda po uplynutí času, kedy sú lokálne recidívy najčastejšie.  Inou možnosťou sú okamžité rekonštrukcie po mastektómii, ktoré majú výhodu vtom, že oba zákroky sa robia naraz počas jedného operačného zákroku.

Medzi najdôležitejší prvok prevencie rakoviny prsníka patrí samovyšetrenie prsníkov. V účastnosti by už mala byť táto metóda samozrejmosťou pre každú ženu, ktorá sa týmto spôsobom učí poznať lepšie svoje telo, a keď sa objaví akákoľvek zmena od fyziolofického stavu vie, že je ten správny čas navštíviť svojho lekára.

Po 18. roku života by si mala každá žena pravidelne raz mesačne, najlepšie hneď po skončení menštruácie, sama vyšetriť prsníky. Vtedy sú v úplnom pokoji, bez hormonálnych vplyvov, a ľahko sa vyšetrujú. Ženám po prechode sa odporúča samovyšetrenie vždy v prvý deň v mesiaci.

Samovyšetrovanie prníkov:                                             .
Pri vyšetrovaní používame vankúšiky troch prostredných prstov ľavej ruky (nie končeky prstov) na preskúmanie  pravého prsníka. Prstami pohybujeme pomaly v malých kruhoch približnej veľkosti mince, pričom dbáme aj na odlišné stupne tlaku na precítenie všetkých tkanív prsníka. Slabý tlak je potrebný na preskúmanie tkaniva tesne pod povrchom kože. Stredný tlak je využívaný na preskúmanie hlbšieho tkaniva a silný na preskúmanie tkaniva blízko hrudného koša a rebier. Prsník si môžete rozdeliť na 4 segmenty, pričom horný vonkajší segment je miesto najčastejšieho výskytu nádorového bujnenia, až 55%.      

Postup pri samovyšetrení prsníkov:

Na začiatok sa postavte pred zrkadlo s rukami spustenými vedľa tela a obidva prsníky si poriadne prezrite. Pri vyšetrení sa môžu vyskytnúť nerovnosti vo veľkosti, či rôzne tvarovanie, čo je však fyziologického charakteru v prípade ak sa tieto nezrovnalosti nemenia pri jednotlivých pravidelných vyšetreniach. Potom si ruky zodvihnite a položte na  krk s následným sledovaním pŕs či nevidno nejaké zmeny vo veľkosti, tvare či symetrii, tvare bradaviek, čo sa následne opakuje aj s rukami na bok.

Potom položte vaše ruky na boky a tlačte ich pevne nadol, aby ste napli svaly na hrudi pod vašimi prsiami. Otočte sa zo strany na stranu, aby ste skontrolovali vonkajšiu časť vašich pŕs.
Stačí si vytočiť ramená a lakte dopredu, aby sa napli svaly na hrudi a na základe fyzikálnych zákonov  padli dopredu. Všímame si akékoľvek zmeny v tvare alebo obryse prsníkov.                  
Možno si ruky dať za hlavu a tlačte ich nadol a znova sa treba otočiť zo strany na stranu, aby ste mali lepší pohľad na  preskúmanie vonkajších obrysov pŕs.                                                  .
   Prehliadku môžete uskutočniť aj v sprche, kde vám mydlo a voda vyhladia prsia čím je prehliadka uľahčená. V sprche si položte ľavú ruku za hlavu a pravou rukou si potom môžete vyšetrovať ľavý prsník. Musíte si predstaviť, že prsník je ciferník hodín. Prsník si vyšetrujete v smere hodinkových ručičiek. Pravú ruku si  položíte na 12-tu hodinu na vrchu prsníka a prostredníctvom vankúšikov troch prostredných prstov s pevnými krúživými masážnymi pohybmi môžete začať samovyšetrenie. Smer masáže pokračuje v menších kruhoch až ku bradavke. Nezabudnite si skontrolovať aj bradavky, či z nich nevyteká nejaká tekutina (výtok). Treba si uchopiť bradavku medzi palec a ukazovák  a zatlačte smerom ku koncu bradavky pričom pozorujete či je prítomný nejaký výtok. Dôležité je aj vyšetrenie prsníka smerom k pazuche a vyšetrenie vlastnej pazuche, kde je možné nahmatať zväčšené lymfatické uzliny. Toto isté vyšetrenie zopakujeme potom na druhom prsníku.

   Toto vyšetrenie môžete vykonať aj v ľahu, ale musíte myslieť nato, že pod vyšetrovaný prsník si musíte podložiť menší vankúšik alebo poskladaný uterák, na uľahčenie prehliadky.

V prípade nahmatania nejakej nerovnosti čo najskôr skontaktujte svojho lekára.

Treba dbať aj nato, že za normálnych okolností môže byť prsná žľaza hrboľatá. Platí zásada, že v rovnakých častiach oboch prsníkov má byť žľaza na pohmat približne rovnaká.

Kedy treba vyhľadať odbornú pomoc lekára:

●  keď si nahmatáte v prsníku neznámy útvar, ktorý môže byť ale nemusí byť bolestivý

●  keď dôjde k viditeľnému zväčšeniu prsníka, ktorý sa predtým nevyskytoval

● keď spozorujete vťahovanie kože (jamka) na prsníku, alebo jednostranné vťahovanie

● keď sa objaví výtok z bradavky bledo-zelenej, červenej, hnedej, čiernej alebo krvavej farby

● zmena pigmentácie na prsníku, postihnutie bradavky, alebo dvorca podobné egzému

● keď máte zápal prsníka

Ktorákoľvek zmena, ktorá sa môže vyskytnúť u Vašich pŕs je symbolom, že je ten správny čas vyhľadať Vášho gynekológa, ktorý po konzultácii s Vami vyberie najvhodnejšiu metódu nasledovnej liečby, ktorá je usmernená na základe mamografického a sonografického vyšetrenia prsnej žľazy.

         K prevencii rakoviny prsníka patrí aj pravidelné vyšetrenie poskytované Vaším lekárom, resp. v tomto prípade Vaším gynekológom, ktorý Vám vrátane gynekologickej prehliadky, poradne má poskytnúť aj palpačné vyšetrenie vašich prsníkov. Okrem toho by sa mal zaoberať aj získaním informácii o možnosti rizikových faktorov, ktoré môžu na ženu pôsobiť a spôsobiť tak vznik rakoviny prsníka.                         .                                                                                                                                                                                                                                                                                      

        V oblasti nádorových ochorení u žien je významné aj skríningové vyšetrenie, ktoré sa robí hlavne u starších žien, ale nezabúda sa ani na mladšie ženské pokolenie.

       Digitálna mamografia je tiež ako samovyšetrenie prsníkov a pravidelné vyšetrenie gynekológom súčasťou sekundárnej prevencie zameranej na včasnú diagnostiku a zároveň prevenciu karcinómu prsníka. Preventívne mamografické vyšetrenia sa u nás robia od 45 roku veku ženy. Skôr nemajú význam najmä vzhľadom na relatívne nízky diagnostický prínos mamografie v mladom veku ženy, čo súvisí so štrukturálnou stavbou prsníkov v tomto období života.

Charakteristika nádorových ochorení krčka maternice

        Zhubné nádory krčka maternice sú 2. najčastejším malígnym nádorom ženských pohlavných orgánov. V posledných rokoch sa zaznamenal mierny pokles vo výskyte  tohto ochorenia v rozvinutých krajinách, čo môže byť dôsledkom lepšej sekundárnej prevencie.

Etiológia:

Presná príčina nie je známa, hlavným etiopatologickým faktorom je však vírusová infekcia HPV (human papilloma virus) typu 16 a 18, čo súvisí so štýlom pohlavného života. V súčasnosti sa u rizikových skupín odporúča vakcinácia ako prevencia HPV infekcie. Ku vzniku samotného nádoru prispievajú ďalšie tzv. nádorové promotory, všeobecne známe rizikové faktory – sexuálne prenosné infekcie (chlamydia trachomatis), včasný začiatok pohlavného života - koitarché (v našich podmienkach pred 17. rokom života), časté striedanie svojich sexuálnych partnerov,  nízky vek pri prvom pôrode, väčší počet pôrodov, pohlavná promiskuita (ochorenie sa prakticky nevyskytuje u mníšok a nulipár),  prípadne dôsledkom užívania hormonálnej antikoncepie, čo nie je ešte presne overené, imunodeficiencia, imusnosupresia a nízky socioekonomický status. Riziko je nižšie aj u židoviek, čo pravdepodobne súvisí s obrieskou ich partnerov a so zvýšenou zodpovednosťou v rodinnom živote. Vplyv fajčenia na vznik zhubného nádoru krčka maternice sa potvrdil viacerými epidemiologickými  štúdiami. Karcinogénne látky, ktoré sa nachádzajú v tabakovom dyme, sa vylučujú do cervikálneho hlienu, čím sa dostávajú do bezprostredného kontaktu so sliznicou krčka maternice. Fajčenie je spojené aj s oslabnutým imunitným systémom, po diéte so znížením obsahom karotínu a C -vitamínu.  

Patológia:

K nepravým nádorom patria retenčné cysty a polypy. Bývajú často stopkaté, prejavujúce sa krvácaním po pohlavnom styku. Najčastejším (85-95%) je spinicelulárny karcinóm a to rohovatejúci  i nerohovatejúci. Na druhom mieste je adenokarcinóm (15-5%), ktorý postihuje mladšie ženy a má výrazne horšiu prognózu. Vzácny je výskyt sarkómu krčka maternice a melanóm.

Predposledným stupňom pred vznikom invazívneho karcinómu je „carcinoma in situ“. Tieto zmeny vznikajú v takzvanej oblasti „transformačná zóna“, ktorá predstavuje hranicu dlaždicovitého a cylindrického epitelu čípka. Karcinóm čípka vzniká na povrchu krčka maternice (ektocervikálny), a menej častejšie vyrastá z cervikálneho kanálu (endocervikálny). Karcinóm čípku sa šíri hlavne priamym prerastaním, metastázami lymfatických ciest a u pokročilejšej forme môže dôjsť aj k rozsevu hematogénnou cestou. Najčastejšie sú postihnuté metastázami obličky, menej častejšie sú pľúca, mozog a kosti. Nemocní často umierajú skôr, než sa vzdialené metastázy prejavia. Zmeny epitelu na povrchu čípka sa označujú ako dysplázie. Ďalším stupňom je intraepitelárny karcinóm.

Klinický obraz:

Ochorenie, najmä v začiatočnom štádiu, býva často bezpríznakové, až na nenápadný výtok a krvácanie po sexuálnom styku. V pokročilejšom štádiu sa pridružujú výraznejšie prejavy krvácania (po stolici, pri použití brušného lisu), ale taktiež sa môže vyskytnúť počas gynekologického vyšetrenia, po pohlavnom styku. Bolesť v krížoch a v podbrušku, edém, dolnej končatiny, dyzúria, hematúria, tenezmy (bolestivé nutkanie)  a urologické komplikácie sú prejavom veľmi pokročilého procesu.

Qvartárna vakcína ako nová prelomová forma prevencie:                                                   .      Novú a veľmi účinnú možnosť prevencie poskytuje qvartárna vakcína, ktorá zabráni najčastejším a najrizikovejším HPV infekciám. Očkovať by sa mala populácia dievčat aj chlapcov pred začiatkom pohlavného života spolu s dospelými ženami do veku 26 rokov. Treba však upozorniť, že ak už jedinec je infikovaný vírusom HPV, vakcína mu vírus HPV z organizmu neodstráni. Bola však vyslovená hypotéza, že vakcína bráni rozvoju invazívnej forme ochorenia spôsobenej infekciou, ktorá bola získaná ešte pred očkovaním. Z toho vyplýva, že i pre ženy, ktoré mali pred očkovaním pohlavný styk má vykcína význam. Očkovacia látka Silgard bola schválená ako prvá vakcína v EU k použitiu u detí a dospelých vo veku 9 až 15 rokov a u dospelých žien vo veku 16 až 26 rokov zameraná na prevenciu rakoviny krčka maternice, cervikálnych dysplázií/prekanceróz vysokého stupňa, vulválnych dysplástických léziach a genitálnych bradavíc vyvolaných HPV typu 6, 11, 16 a 18. Štúdia zistila, že pripravovaná vakcína vyvolala výraznú imunitnú reakciu u takmer 100 percent žien v štúdii; táto reakcia vytrvala viac ako 5,5 roka pri obidvoch typoch HPV 16 aj 18. Na konci 5,5-ročnej doby sledovania bola priemerná hladina protilátok proti vírusom typu 16 aj 18 minimálne 11-krát vyššia ako hladina protilátok spojená s prirodzenou infekciou týmito vírusmi. Za vysokú účinnosť vďačí táto vakcína inovatívnemu systému pomocných látok nazývanému AS04. Cieľom tohto systému je posilniť imunitnú reakciu a zvýšiť trvanie ochrany. Základná vakcinácia pozostáva z troch samostatných dávkach po 0,5 ml, pričom druhá dávka musí byť podaná najmenej jeden mesiac po prvej dávke a tretia dávka musí byť podaná najmenej tri mesiace po druhej dávke. Preočkovanie nebolo presne stanovené. Vakcínu je treba aplikovať i.m. Preferovaným miestom aplikácie je oblasť deltového svalu, pleca alebo hornej časti anterolaterálnej oblasti stehna. Silgard sa nemá aplikovať v prípadoch, ako je hypersenzibilita na liečivé látky, alebo jej prejave po podaní prvej dávky, odložiť sa musí u pacientok trpiace na akútne horúčky, silné infekcie. Vo všetkých štúdiach bola qvadrivalentná vakcína celkovo dobre znášaná a liečbu v dôsledku nežiaducich účinkov ukončilo iba 0,1%. Medzi nežiaduce účinky patrí bolesť, výtok, erytém, horúčka, nevoľnosť, svrbenie a závrat. Túto očkovaciu látku môžu aplikovať gynekológovia ako aj pediatri. Považuje sa za látku predstavujúca zásadný prelom v histórii modernej medicíny.