Návrat na detail prednášky / Stiahnuť prednášku / Univerzita Konštantína Filozofa / Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva / osetrovatelstvo

anamneza pre chronicky choreho pacienty (chronickz_chori.doc.doc)

Identifikačné údaje

Meno a priezvisko:

Adresa:

Rodné číslo:

Rodinný stav:

Číslo poisťovne:

Zamestnanie:

Adresa príbuzných:

Dátum prijatia:

Lekárska diagnóza:

Pridružené chronické ochorenia:

Hlavné ťažkosti, dôvod hospitalizácie:

Osobná anamnéza:

Alergia:

Príjem:                        akútny                plánovaný                RZP

Pacient pozná dôvod hospitalizácie:                áno                nie

Poučený o dennom režime:

Poučený o liečebnom režime:

Poučený o návštevných hodinách:

Poučený o signalizácii a sesterskej izbe:

Orientuje sa na oddelení:

Písomný súhlas:

Úschova cenností:                                áno                nie

Univerzálne požiadavky:

Príjem vzduchu:

Dostatočný prívod vzduchu:                áno                nie

Charakter vzduchu:                čistý        znečistený        charakter:  ___________________

Ťažkosti pri dýchaní:                        áno                nie        charakter:______________

Nikotinizmus:                                áno                nie

Koľko cigariet vyfajčí za deň:  _________________________________________________________________

Príčina fajčenia:                        _________________________________________________________________

Užívanie kyslíkovej terapie:                áno                nie

Užívanie kyslíka z kyslíkovej fľaše:        áno                nie

Používanie kyslíkových okuliarov:                áno                nie        iné:_____________

Množstvo aplikovaného kyslíka: ________________________________________________________________

Ochorenie dýchacích ciest:         ________________________________________________________________

Príjem tekutín:

Množstvo prijatých tekutín za 24 hodín:  _________________________________________________________

Častosť pitia:                                             _________________________________________________________

Chuť do pitia:                        veľká                malá

Druh najčastejšie užívaných tekutín:        _________________________________________________________

Príjem a výdaj tekutín:                              _________________________________________________________

Užívanie diuretík:                áno        nie        napr.____________________________________________

Užívanie alkoholu:                                    _________________________________________________________

Častosť užívania alkoholu:                        _________________________________________________________

Stav kože a slizníc:                                    _________________________________________________________

Vlhkosť kože:                        primeraná        zvýšená        znížená

Turgor kože:                        primeraný        zvýšené        znížený

Farba slizníc:                        bledosť                cyanóza                iné: ______________________________

Vlhkosť slizníc:                        primeraná        zvýšená                znížená

Kožné lézie:                        prítomné        neprítomné        lokalita:

Celkový fyzický vzhľad:                normálny        obezita                kachexia

Príjem potravy:

Druh výživy:                        perorálna        enterálna        parenterálna

Špeciálna diéta:        áno                nie                číslo D: _________________________________________

Schopnosť najesť sa:                nezávislý        čiastočne závislí        úplne závislí

Počet jedál za deň:                           ______________________________________________________________

Ťažkosti po jedle:                            ______________________________________________________________

Alergia na potraviny:                       ______________________________________________________________

Dyspeptické ťažkosti:                      ______________________________________________________________

Zmeny hmotnosti:                prírastok                koľko:

                                úbytok                        koľko:

        Hmotnosť: ___________        Výška: ___________

Problémy s prehĺtaním:        áno        nie

Problémy so žuvaním:        áno        nie

Umelý chrup:                áno        nie        úplný        neúplný        protéza                bez zubov

Enterálna výživa:        NGS č.:        dátum zavedenia: ..................................

                        PEG ___________iné stómie: ____________________________________________

                        Prostriedky enterálnej výživy: ____________________________________________

                        Frekvencia, rýchlosť podávania: ___________________________________________

Parenterálna výživa:        perif. i.v. kanyla        zavedená: ______________ preplach: ________________________

                        CVK ____________venózny port: _________________________________________

Vyprázdňovanie:

Defekácia:

Frekvencia defekácie:                pravidelná                nepravidelná

Charakter stolice:                             ______________________________________________________________

Regulácia vyprázdňovania:        pravidelná                nepravidelná

Poruchy defekácie:                hnačka                        obstipácia                inkontinencia

Užívanie liekov:                laxatíva                črevné dezinfiencia        iné: ______________________________

Frekvencia užívania:        2x týždenne        p.p.                        občas

Patologické prímesi:         _____________________________________________________________________

Stómia a jej ošetrenie:       _____________________________________________________________________

Hemoroidy:                        _____________________________________________________________________

Mikcia:

Frekvencia:                pravidelná                nepravidelná

Farba moču:                       _____________________________________________________________________

Prímesi moču:                    _____________________________________________________________________

Zápach moču:                    _____________________________________________________________________

Poruchy vyprázdňovania:        dysúria              polakizúria      inkontinencia       polyúria      olygúria

Diuréza 12/24hodín:           ____________________________________________________________________

Pernamentný katéter:        č.              zavedený _______________      preplach _________________________

Užívanie liekov:                diuretiká        ATB                        iné:______________________________

Aktivita a oddych:

Limitujúce zábrany pohybu:       _______________________________________________________________

Bolesť pri pohybe:                prítomná                neprítomná

Bolesť na hrudníku:                prítomná                neprítomná

Rozsah pohyblivosti v kĺboch:        obmedzený                fyziologický

Druh realizovaných cvičení:       ________________________________________________________________

Pomocné zariadenia postele:      ________________________________________________________________

Schopnosť najesť sa:                1        2        3        4        5

Schopnosť umyť sa:                1        2        3        4        5

Schopnosť vykúpať sa:                1        2        3        4        5

Schopnosť upraviť zovňajšok:        1        2        3        4        5

Schopnosť použiť podložnú misu:        1        2        3        4        5

Schopnosť obliecť sa:                1        2        3        4        5

Používané polohovacie polohy:  ________________________________________________________________

Častosť polohovania:    _______________________________________________________________________

Stav kože:        vyrážky, svrbenie, zapareniny, hematóm, začervenanie, dekubit, primeraný

Náchylnosť k preležaninám:        žiadna                stredná                silná

Charakter dekubitu:    ________________________________________________________________________

Lokalizácia:                ________________________________________________________________________

Používané antidekubitné pomôcky: ______________________________________________________________

Starostlivosť o preležaninu:             ______________________________________________________________

Osamelosť a sociálna interakcia:

Rodinný príslušníci:  _________________________________________________________________________

Častosť návštev:        _________________________________________________________________________

Vzťahy v rodine:       _________________________________________________________________________

Prístup rodiny k chorobe:  _____________________________________________________________________

Vzťah pacienta a zdravotného personálu:   ________________________________________________________

Prístup zdravotného personálu k pacientovi: _______________________________________________________

Pocit osamelosti:                áno                 nie

Príčina pocitu osamelosti: _____________________________________________________________________

Pocit stresu:                ________________________________________________________________________

Príčina:   __________________________________________________________________________________

Spôsob odvrátenia stresu:  _____________________________________________________________________

Sociálna izolácia:   ___________________________________________________________________________

Príčina izolácie:      __________________________________________________________________________

Spôsob odvrátenia sociálnej izolácie:  ____________________________________________________________

Aktivity počas dňa:  __________________________________________________________________________

Vyhýbanie sa riziku úrazu:

Faktory ohrozujúce pacienta:  __________________________________________________________________

Bolesť:                áno                nie                

                Použitie škály od .... do ...., hodnota udaná pacientom ....

Lokalizácia bolesti: __________________________________________________________________________

Charakter bolesti:    __________________________________________________________________________

Intenzita bolesti:           _______________________________________________________________________

Čas začatia a trvania:    _______________________________________________________________________

Vyvolávajúce faktory:  _______________________________________________________________________

Faktory tlmiace bolesť: _______________________________________________________________________

Úraz:                              _______________________________________________________________________

Charakter úrazu:            _______________________________________________________________________

Príčina vzniku úrazu:     _______________________________________________________________________

Ošetrenie úrazu:             _______________________________________________________________________

Alergia :                         _______________________________________________________________________

Lieky na alergiu:            _______________________________________________________________________

Faktory ohrozujúce život:  _____________________________________________________________________

Spôsob ochrany:              ______________________________________________________________________

Používanie ochranných pomôcok: _______________________________________________________________

Pocit zdravia a podporovanie normálneho stavu:

Prístup pacienta k chorobe:          _______________________________________________________________

Obranné reakcie:                          ________________________________________________________________

Starosti súvisiace s ochorením:    _______________________________________________________________

Sprevádzajúce ťažkosti:               _______________________________________________________________

Identifikácia záťažovej situácie:  ________________________________________________________________

        v domácom prostredí:                špecifikovať: ____________________________________________

        v ústavnej starostlivosti:                špecifikovať: ____________________________________________

Pocity z choroby:                stres                úzkosť                apatia                hnev                Iné: _________

Spôsob regulácie správania:

Vykonávanie terapeutických odporúčaní:                farmakoterapia: ___________________________________

                                                denného režimu: __________________________________

Očakávanie od liečby:                 ________________________________________________________________

Spolupráca pacienta:        dobrá                sťažená                žiadna

Spolupráca rodiny s personálom:                dostatočná                nedostatočná

Pomoc pri zvládaní ochorenia:    ________________________________________________________________

Potreba starostlivosti o seba:

Vek:  

Vývojová kategória:

Závažné faktory, ktoré ovplyvnili vývoj jedinca: ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Vplyv:                        somatický                duševný

Charakter vplyvu:        dobrý                        zlý                charakterizovať: ____________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Potreba starostlivosti o ľudí:

Kto poskytuje starostlivosť:  ___________________________________________________________________

Aký druh starostlivosti:         ___________________________________________________________________

V akom zariadení:                 ___________________________________________________________________

V akom prostredí:                domáce                nemocnica                iné:  _______________________

Druh ochorenia spôsobujúce potrebu starostlivosti: _________________________________________________

Príčina:                                 ___________________________________________________________________

Spôsob oše. starostlivosti:    ___________________________________________________________________

Rana, defekt :                       ____________________________________________________________________

Príčina ich vzniku:               ____________________________________________________________________

Spôsob ošetrenia:                 ____________________________________________________________________

Vykonané diagnostické vyšetrenia:  _____________________________________________________________

Vykonaná terapia:                ____________________________________________________________________

Vykonávanie rehabilitácie:   ___________________________________________________________________

Spôsob adaptácie telesného vnímania: ___________________________________________________________

Postihnutie:                            ___________________________________________________________________