Návrat na detail prednášky / Stiahnuť prednášku / Univerzita Konštantína Filozofa / Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva / neurologia

specialna neurologia (specialna_neurologia.doc)

Špeciálna neurológia

c e r e b r o v a s k u l á r n e    o c h o r e n i a  (CVO)

1. postihnutie mozgového prietoku poškodením mozgovej cievy
2. 2. najčastejšia príčina smrti a neurol. hospit., 1. najč. dôvod hospitalizácie
3. prevencia:  * primárna – u rizikových pt. kt. ešte neprekonali NCMP (pt. s AH, DM, SM,…)

                           * sekundárna – prevencia zopakovania NCMP

typy NCMP:

1. s u b a r a c h n o i d á l n a   h e m o r á g i a (SAH) – I 60; vyliatie krvi medzi arachnoideu a mäkkú plenu, príčina: aneuryzmy, arteriovenózne mozgové malformácie (AVM), aj u mladých (genet. podklad), výskyt na SK ↓ ako 1% všetkých NCMP/rok
2. m o z g o v á   h e m o r á g i a (parenchýmový hematóm) – I 61; vnútromozgové krvácanie, do oblastí bazálnych ganglií, primárne mozg. krvácanie u hypertonikov (pri neliečenej / nedostatočne liečenej AH), prežitie / závažnosť následkov závisí od veľkosti hematómu a lokalizácie, výskyt na SK15% všetkých NCMP/rok
3. l o ž i s k o v á   i s c h é m i a   m o z g u (LIM) – I 63; infarkt mozgu,

príčiny: trombóza mozg. tepny v dôsledku AS,

embólia:        * tromboembólia (30%) – ak ide trombus napr. z a. carotis (kt. ešte    

nie je upchatá) → prechod do mozg. tepien → uzavretie → IM, embolizácia cieva – cieva

                                * kardiovaskulárneho pôvodu – embolus zo srdca

pri kardiálnom zlyhaní, poruchách koagulačných faktorov, arteritídach, vaskulitídach, 20% neznámej etiológie

výskyt na SK15% všetkých NCMP/rok

4. n á h l e   c i e v n e   m o z g o v é   p r í h o d y – I 64 – nešpecifikované NCMP

NCMP – mozgový iktus, apoplexia

Karotická ateroskleróza → mozgová ischémia

Syndróm prechodnej slepoty – embolus až na sietnici → retinálna cirkulácia → oslepnutie na strane stenózy ak sa neprešetrí, embólia karotídy → NCMP → ochrnutie opačnej strany tela

Bez zobrazovacích vyšetrení (CT, MR), nie je možná dg.

TIA – transitorový ischemický atak – hemisferálny atak – hemisferálna symptomatológia (napr. transientná monokulárna slepota), trvá menej ako 24h

Akútna cievna mozgová príhoda

4. fokálna neurologická porucha s náhlym začiatkom a trvaním dlhšie ako 24h  (ak trvá ↓ 24h, ide o TIA)
5. predpokladaná cievna príčina

P r í z n a k y   N C M P

6. náhle oslabnutie tváre, HK/DK, najčastejšie na 1 strane tela
7. náhla porucha vedomia (SAH, mozgová hemorágia), konfúzny stav, rečová porucha (tvorba a chápanie reči)

afázia :

1. expresívna (motorická) – rozumie, nevie vysloviť
2. perceptívna (senzorická) – nerozumie, ale hovorí
3. totálna – nerozumie, nehovorí

dysartria – hovorí menej zrozumiteľne, rozumie

8. náhla porucha zraku (amaurosis fugas – postihnutie  oka, diplopia – dvojité videnie, izolovaná ako príznak DM, zapríčinená postihnutím n. abducens)
9. náhla porucha rovnováhy, chôdze alebo koordinácie pohybov – ataxia
10. náhla, nečakaná a výrazná bolesť hlavy

! ! rozdiely medzi infratentoriálnou a supratentoriálnou NCMP ! !

infratentorálna NCMP (mozgový kmeň) – náhla porucha rovnováhy, chôdze alebo koordinácie pohybov, bolesť hlavy, diplopia, je lepšie viditeľná na MR

supratentoriálna NCMP (hemisféry, veľký mozog) – hemisymptomatológia: hemiparéza/plégia, hemihypestéza (↓ citlivosti), amaurosis fugas,

K l i n i c k é   p r í z n a k y   S A H

11. náhla bolesť hlavy
12. porucha vedomia, konfúzny stav
13. meningeálny syndróm – opozícia šije (vyšetrenie v ľahu, pt. ťahá hlavu k hrudníku, podľa vzdialenosti brada – hruď, meria sa na prsty), pozitivita: snaha schúliť sa do klbka (dráždenie obalov → bolesť→ reflexné krčenie kolien)

L o k á l n a   i s c h é m i a   m o z g u

Kardio – cerebro – vaskulárny systém  (fyziológia a patofyziológia)

14. kardioembolické príčiny LIM – poruchy rytmu, fibrilácia siení, chlopňové vady, endokarditída, infarkt myokardu, kardiomyopatie (nástenné tromby v ĽP, oblúku aorty)
15. karotická bifurkácia – časté miesto AS

PTA – perkutánna angioplastika – katetrizácia cez a. femoralis do cieľového bodu (a. vertebralis, a. cerebri, a. carotis)

T r o m b ó z a   s í n u s o v

16. trombóza žilovej siete – menej častá príčina NCMP

1. neurologická symptomatológia neznamená definitívne poškodenie mozgu
2. nervové tkanivo je schopné prežiť kritickú prefúziu 12 ml/100g/min
3. reperfúzia môže  byť spontánna alebo th.
4. reperfúzne „okno“ sa u ľudí odhaduje na 4h

Postup pri zistení NCMP

1. správne  zhodnotiť NCMP alebo urgentný stav
2. najlepší postup RZP → OUM → CT → JIS
3. profesionálna skupina (stroke team) – praktický lekár, lekár RZP, OUM, neurológ, rádiológ, kardiológ
4. cito CT (24 h prevádzka !!)
5. EKG, RTG hrudníka, lab vyš (KO, hemokoag., glykémia, mineralogram, biochémia, mikrobiológia), UZV, ECHKG

Liečebné zásady

všeobecná star.:

1. monitoring FF, neurol. status (rôzne škály, napr Glasgow coma score)
2. pulzná oxymetria, CVK, O2
3. TK ↑ 185/110 liečiť !!
4. doporučené hodnoty TK 140  180 / 90 – 100 Torr
5. kardiálna liečba (ICHS, dysrytmie)
6. glykémia ↑ 10 mmol/l → inzulín
7. TT ↑ 37,5 → antipyretiká

Oše star. u CVO:

5. RZP: akútny stav + VF (vedomie, dýchanie, TK, P, TT, O2, glykémia), záznam RZP – hlavne čas vzniku ťažkostí, obj. anamnéza, rizikové faktory, lieky, známky úrazu, epi záchvat, stabilizovaná poloha, zaistenie žily, transport, záznam, odovzdať pt. na OUM
6. OUM – záklané vyšetrenie + VF

17. vedomie, DC, TK, P, TT, O2
18. lab. odbery, Ko – Tr, Quick, INR, kreatinín, urea, gylkémia
19. RKG (12 zvodové)
20. INT vyšetrenie – i.v. MgSO4
21. zabezpečenie transportu na CT (MR)

1. JIS – monitorovanie VF + th.

22. kontinuálne VF, stabiliz. poloha
23. permanentný katéter
24. neurologický status – 24h a 15 min/ 2h á 30 min / 6h á 60 min/16h
25. th.: i.v. , rt – PA (v bolusoch), manitol, nízkomolekulový heparín
26. bilancia tekutín, NPO prvých 24 – 48h, príp. NGS
27. polohovanie – prevencia dekubitov
28. hygiena (sucho, čisto), ↓ TT (odporúča sa hypotermia)
29. kontakt s pt. – afázia, dysartria, dezorientácia, nekľud, strach, bolesť
30. sledovať neurol. príznaky: zrenice, hemiparéza, syndróm ICH (intrakraniálna hypertenzia) - ↑ bolesti hlavy, vracanie, zhoršenie stavu vedomia
31. sledovať vývoj ochorenia a vedľajších prejavov liečby – hematúria, kolísanie TK, kŕčové stavy (epi stavy)
32. cave aspirácie (žiadné jedlo!!), dohovor s príbuznými
33. informovaný súhlas s dg. a th.
34. všetky zmeny hlásiť lekárovi

Zásady th. NCMP

35. akútna LIM – trombolytická th. do 3h (fibrinolýza)

Akútna LIM

36. trombolytická th. do 3 – 5h
37. protiédémová a vasoaktívna th. počas ďalších 24 – 48 – 72 h
38. prevencia komplikácií (dekubity, infekcie, flebotrombóza, embólia pľúcnice)

Mozgová hemorágia

39. operácia – evakuačná – do 24 h         riskantná !!! nerobí sa často kvôli recidíve krvácania
40. odložené operácie  po 24 h – 7 dní – robí sa častejšie
41. krvácanie môže byť:

1. hlboké – do bazálnych ganglií – u hypertonikov, tzv. typické, op.: 1 navŕtaný otvor → odsatie ihlou, vizuálna kontrola prístrojom
2. povrchové – atypické, lobárne, krvácanie do hemisfér, op: kraniotómia (pri op. vizuálna kontrola zrakom)

SAH

42. okamžitá angiografia počas 24 h, okamžitá op.
43. odložená angiografia = odložená op.
44. krvácanie → vasospazmy okolo aneuryzmy → na angiografii aneuryzma nie je kvôli vasokonstrikcii vidieť → opakované krvácanie → smrť
45. odstránenie aneuryzmy:

1. kraniotómia – odstránenie aneuryzmy zaklipovaním krčku aneuryzmy
2. endovaskulárny spôsob – vyplnenie aneuryzmy špirálkami

Prevencia NCMP

TIA – tranzientný ischemický tlak – predzvesť  NCMP, významný rizikový faktor

46. primárna, sekundárna (viď pozn. hore)
47. antiagreganciá, antikoag. Statíny
48. zdravý životný štýl – pohyb, redukcia obezity, zákaz fajčenia
49. liečba AH, DM, srdcovo – cievnych chorôb (najmä fibrilačných arytmií, cievnych porúch, porúch hemokoagulácie)
50. ovplyvniteľné, neovplyvniteľné faktory (vek, genetika, pohlavie, rasa, geografická poloha) – pri NCMP je najzávažnejší rizikový faktor vek; pohlavie – NCMP je častejšia u mužov, ↑ 80r. u žien; rasa – afroameričania – ↑ výskyt, horšia prognóza

Národný cerebrovaskulárny program

51. informovanosť obyvateľov o závažnosti CVO
52. motivácia k preventívnym opatreniam a zdravému živ. štýlu
53. organizácia preventívnej star. na úrovni MZ a ZP
54. organizácia RZP a liečebnej star. v jednotlivých krajoch modernizáciou JIS a podporou koncových nemocníc
55. multidisciplinárna spolupráca v dg., th. a prevencii CVO