Návrat na detail prednášky / Stiahnuť prednášku / Univerzita Konštantína Filozofa / Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva / neurologia

neurologia (neurologia.doc)

Miecha

1. Chipaultovo pravidlo

1. horná krčná chrbtica – tŕne stavca = segment miechy
2. dolná krčná chrbtica – tŕň stavca – miechový segment +1
3. horná hrudná chrbtica – tŕň stavca – miechový segment +2
4. dolná hrudná chrbtica – tŕň  stavca – miechový segment +3

2. zhrubnutia miechy (intumesenciá)

1. v krčnej oblasti – C3 – Th2 – inervácia HK
2. v bedrovej oblasti – Th12 – L1

3. predné a zadné miechové rohy

Motorický systém

4. dráhy začínajú v motorickom kortexe
5. na báze pontu sa dráhy vetvia znovu spájajú na úrovni pyramíd predĺženej miechy
6. po prekrížení sa formuje kontralaterálny laterálny kortikospinálny trakt, niektoré vlákna pokračujú v ipsilaterálnom trakte, iné vlákna formujú ipsilaterálny predný kortikospinálny trakt
7. na spinálnej úrovni existujú synapsy medzi ipsilat. a kontralat. motorickými bunkami predných rohov miechy

Motoneurón

Centrálny motoneurón (= prvý = horný) → periférny motoneurón (= druhý, dolný)

8. každý motoneurón inervuje rozmanitý počet svalových vlákien = motorická jednotka – od 2 – 3 až po niekoľko 100
9. Sherington – motoneurón spinálnej miechy a motoneurón hlavových nervov tvoria spoločnú koncovú dráhu (final common pathway)
10. jednotlivé motorické jednotky sa vo svale prekrývajú

Centrálna (spastická) paréza

11. postihuje centrálny motoneurón
12. prejavy:

1. ↑ svalový tonus (spasticita)
2. porucha vôľovej hybnosti (paréza)
3. ↑ šľachových reflexov (hyperreflexia ršo)
4. patol. iritačnými pyramídovými javmi
5. diskrétnou hypotrofiou svalov

Periférna (slabá) paréza

13. postihuje periférny motoneurón
14. prejavy:

1. ↓ svalový tonus (hypotónia)
2. hypotrofia až atrofia
3. porucha vôľovej hybnosti (paréza)
4. pyramídové iritačné javy sú neprítomné
5. exteroreceptívne kožné reflexy sú ↓ alebo chýbajú (napr. brušné reflexy)
6. svalová hypotrofia vzniká v dôsledku narušenia nielen funkčnými, ale aj trofickými vplyvmi motoneurónu na sval

Poruchy citlivosti koreňového typu segmentálneho usporiadania (area radiculares)

Senzitívna porucha: chorý presne lokalizuje poruchu → ide o koreňovú poruchu citlivosti

7. hyperestéza až anestéza – zánikový charakter, ↓ až vymiznutie citlivosti
8. parestézie – iritácia (mravčenie)
9. dysestézie – ↑ až nepríjemný pocit
10. hyperestézie – ↑ citlivosť

Brown – Sequardov syndróm – postihuje polovicu miechy

Syringomyelická porucha citlivosti – dutina v mieche → porucha citlivosti pre teplo (chlad) a bolesť, v postihnutom segmente, ostatné kvality citlivosti sú neporušené

Neurológia

1. klinický odbor, zaoberá sa ochoreniami NS
2. 30 – 40% v ordinácii prakt. lekára
3. NS – cítiaci, mysliaci a kontrolujúci orgán
4. 3 hlavné funkcie:

1. senzorická
2. integračná
3. motorická

5. CNS (mozog + miecha), PNS; mozog + miecha + nervové korene + periférne nervy + komory + obaly + cievy

Mozog

6. 2 h e m i s f é r y, 1 dominantná, len v nej je centrum pre reč (u väčšiny ľudí v ľavej), pyramidálne skríženie → skrížená inervácia (P hemisféra ovláda Ľ stranu tela a ĽH P stranu)
7. p r e d n ý  m o z o g (veľký)– 4 laloky – čelový, temenný, záhlavný, spánkový
8. t e n t o r i u m  c e r e b e l i – duplikát tvrdej pleny, oddeľuje veľký mozog (↑) a mozgový kmeň (↓)
9. m o z g o v ý   k m e ň – predĺžená miecha, Varolov most, stredný možog
10. m o z g o v é  k o m o r y – 4  (pozri ANF skriptá, s. 47)
11. l i k v o r – ultrafiltrát krvnej plazmy – ochrana a výživa mozgu, odlišné zloženie ako krv – bielkoviny, min. počet elementov (z krvi, aj vlastné) v likvore do 10/mm3
12. š e d á  h m o t a – nervové bunky, 6 vrstiev podľa funkcie (skriptá s. 44)
13. b i e l a  h m o ta – dráhy:         * asociačné – spájajú časti hemisféry

* komisurálne (hemisferačné) – spájajú obe hemisféry (najmä

            svorové teleso /corpus callosum/)

* projekčné -  senzitívne / motorické

14. b a z á l n e  g a n g l i á – jadrá šedej hmoty zanorené do hĺbky hemisfér, zabezpečujú základné životné mechanizmy, mozgová kôra komunikuje cez BG

Senzitívna  periférna a koreňová inervácia

15. nervové korenie vychádzajú z miešnych segmentov
16. v periférnych nervoch sa spájajú vlákna z viacerých segmentov → rozdiel medzi periférnou a koreňovou inerváciou = rozdiel medzi symptómami

Mozgové nervy (skriptá s.27 – 29)

17. 12. párov

1. čuchový nerv (n. olfactorius) – senzit. bunky na sliz. nosa, dráhy do mozgu
2. zrakový nerv (n. opticus) – senzit. bunky – tyčinky, čapíky (farebné videnie) na sietnici,
3. okohybný nerv (n. oculomotorius)                nervy 3, 4 a 6 – okohybné nervy
4. kladkový nerv (n. trochlearis) – pohyb šikmo hore
5. trojklanný nerv (n. trigeminus) – 3 časti – očná, čeľustná, sánková, senzitívny nerv –  

                  pociťovania veľkej časti tváre, aj záhlavia

6. odťahujúci nerv (n. abducens)
7. tvárový nerv (n. facialis) – prevaha motorických funkcií, 2 vetvy (horná, dolná)
8. polohovosluchový nerv  (n. vestibulocochlearis / statoacusticus) – udrž. rovnováhy a sluch
9. jazykovohltanový nerv (n. glossopharyngeus)
10. blúdivý nerv (n. vagus) – vegetatívne f., inervácia vnútorných org.
11. prídatný nerv (n. acessorius) – vegetatívne aj motorické f., čiast. spojenie s hlava – rameno
12. podjazykový nerv (n. hypoglossus) – pohyb jazyka na svojej strane

Miecha

18. 31 segmentov – 8 krčných, 12 hrudných, 5 lumbálnych, 5 sakrálnych, 1 kokcygeálny
19. miecha je podstatne kratšia ako chrbtica (chrbtica rastie rýchlejšie ako miecha, miecha je fixovaná k mozgu), kónus miechy je v oblasti L1 – L2, potom len vlákna – „konský chvost“ cauda equina → ,iechový segment nezodpovedá tŕňovému výbežku stavca
20. segment – časť miechy, kde vystupujú miechové nervy, segmentálny (miechový) reflex
21. šedá hmota – okolo centrálneho kanálika, tvar motýľa
22. biela hmota

Obaly CNS (skriptá s. 47)

1. mäkká plena                 2.pavúčnica                  3.tvrdá plena

Neurologická propedeutika

23. anamnéza
24. neurologické vyšetrenie

1. klasický postup
2. vyzlečený pacient
3. stav vedomia
4. status praesens generalis
5. status praesens nerologicus – hlava, mozg. nervy, horné končatiny – postavenie, sila, trofika, pohyblivosť, tonus, koordinácia, reflexy fyziologické a patologické (symetria / asymetria!!), citlivosť – trup, brucho (rr.), DK podobne ako HK, chrbtica, postoj, chôdza

25. diff. dg. – vedomosti + vyšetrenia

Špecifiká neurologického vyšetrenia

26. pt. v bezvedomí
27. pt. s psychologickými poruchami
28. kojenci a malé deti
29. neuropsychologické vyš. – vedomie, správanie, poznávanie, reč, čítanie, pamäť, zručnosť, IQ

reflexy     HK: bicipitárny, tricipitárny, radioperiostálny reflex

               DK: patellárny reflex, reflex Achillovej šľachy

Babinského reflex – do 2r. veku, u dosp. patologický

Pomocné vyšetrenia v neurológii

1. neurorádiológia – natívne RTG, CT (záťaž RTG žiarením, zobrazuje lepšie kosti, špirálovité CT– kosti, cievy, orgány), MR (bez záťaže, nevhodné pri niektorých stavoch, zobrazí iba mäkké štruktúry
2. lumbálna punkcia – zápalové procey, útlak miechy, sclerosis multiplex, krvácanie, metabolické poruchy
3. neurosonografia – sono tepien (a. carotis interna, a. vertebralis, → Willisov okruh, do každej hemisféry 3 vetvy)
4. elektrofyziologické metódy – EEG, sníma základné mozgové vlny (pomalé vlny → choroba), EMG (kožné elektródy / ihly)

Špeciálna neurológia

c e r e b r o v a s k u l á r n e    o c h o r e n i a

1. postihnutie mozgového prietoku poškodením mozgovej cievy
2. 2. najčastejšia príčina smrti a neurol. hospit., 1. najč. dôvod hospitalizácie
3. prevencia:  * primárna – u rizikových pt. kt. ešte neprekonali NCMP (pt. s AH, DM, SM,…)

                           * sekundárna – prevencia zopakovania NCMP

typy NCMP:

1. s u b a r a c h n o i d á l n a   h e m o r á g i a (SAH) – I 60; vyliatie krvi medzi arachnoideu a mäkkú plenu, príčina: aneuryzmy, arteriovenózne mozgové malformácie (AVM), aj u mladých (genet. podklad), výskyt na SK ↓ ako 1% všetkých NCMP/rok
2. m o z g o v á   h e m o r á g i a (parenchýmový hematóm) – I 61; vnútromozgové krvácanie, do oblastí bazálnych ganglií, primárne mozg. krvácanie u hypertonikov (pri neliečenej / nedostatočne liečenej AH), prežitie / závažnosť následkov závisí od veľkosti hematómu a lokalizácie, výskyt na SK15% všetkých NCMP/rok
3. l o ž i s k o v á   i s c h é m i a   m o z g u (LIM) – I 63; infarkt mozgu,

príčiny: trombóza mozg. tepny v dôsledku AS,

embólia:        * tromboembólia (30%) – ak ide trombus napr. z a. carotis (kt. ešte    

nie je upchatá) → prechod do mozg. tepien → uzavretie → IM, embolizácia cieva – cieva

                                * kardiovaskulárneho pôvodu – embolus zo srdca

pri kardiálnom zlyhaní, poruchách koagulačných faktorov, arteritídach, vaskulitídach, 20% neznámej etiológie

výskyt na SK15% všetkých NCMP/rok

4. n á h l e   c i e v n e   m o z g o v é   p r í h o d y – I 64 – nešpecifikované NCMP

Karotická ateroskleróza → mozgová ischémia

Syndróm prechodnej slepoty – embolus až na sietnici → retinálna cirkulácia → oslepnutie na strane stenózy ak sa neprešetrí, embólia karotídy → NCMP → ochrnutie opačnej strany tela

Bez zobrazovacích vyšetrení (CT, MR), nie je možná dg.

TIA – transitorový ischemický atak – hemisferálny atak – hemisferálna symptomatológia (napr. transientná monokulárna slepota), trvá menej ako 24h

Akútna cievna mozgová príhoda

4. fokálna neurologická porucha s náhlym začiatkom a trvaním dlhšie ako 24h  (ak trvá ↓ 24h, ide o TIA)
5. predpokladaná cievna príčina

P r í z n a k y   N C M P

6. náhle oslabnutie tváre, HK/DK, najčastejšie na 1 strane tela
7. náhla porucha vedomia (SAH, mozgová hemorágia), konfúzny stav, rečová porucha (tvorba a chápanie reči)

afázia :

1. expresívna (motorická) – rozumie, nevie vysloviť
2. perceptívna (senzorická) – nerozumie, ale hovorí
3. totálna – nerozumie, nehovorí

dysartria – hovorí menej zrozumiteľne, rozumie

8. náhla porucha zraku (amaurosis fugas – postihnutie  oka, diplopia – dvojité videnie, izolovaná ako príznak DM, zapríčinená postihnutím n. abducens)
9. náhla porucha rovnováhy, chôdze alebo koordinácie pohybov
10. náhla, nečakaná a výrazná bolesť hlavy

! ! rozdiely medzi infratentoriálnou a supratentoriálnou NCMP ! !

infratentorálna NCMP (mozgový kmeň) – náhla porucha rovnováhy, chôdze alebo koordinácie pohybov, bolesť hlavy, diplopia, je lepšie viditeľná na MR

supratentoriálna NCMP (hemisféry, veľký mozog) – hemisymptomatológia: hemiparéza/plégia, hemihypestéza (↓ citlivosti), amaurosis fugas,

K l i n i c k é   p r í z n a k y   S A H

11. náhla bolesť hlavy
12. porucha vedomia, konfúzny stav
13. meningeálny syndróm – opozícia šije (vyšetrenie v ľahu, pt. ťahá hlavu k hrudníku, podľa vzdialenosti brada – hruď, meria sa na prsty), pozitivita: snaha schúliť sa do klbka (dráždenie obalov → bolesť→ reflexné krčenie kolien)

L o k á l n a   i s c h é m i a   m o z g u

Kardio – cerebro – vaskulárny systém  (fyziológia a patofyziológia)

14. kardioembolické príčiny LIM – poruchy rytmu, fibrilácia siení, chlopňové vady, endokarditída, infarkt myokardu, kardiomyopatie (nástenné tromby v ĽP, oblúku aorty)
15. karotická bifurkácia – časté miesto AS

PTA – perkutánna angioplastika – katetrizácia cez a. femoralis do cieľového bodu (a. vertebralis, a. cerebri, a. carotis)

T r o m b ó z a   s í n u s o v

16. trombóza žilovej siete – menej častá príčina NCMP

1. neurologická symptomatológia neznamená definitívne poškodenie mozgu
2. nervové tkanivo je schopné prežiť kritickú prefúziu 12 ml/100g/min
3. reperfúzia môže  byť spontánna alebo th.
4. reperfúzne „okno“ sa u ľudí odhaduje na 4h

Postup pri zistení NCMP

1. správne  zhodnotiť NCMP alebo urgentný stav
2. najlepší postup RZP → OUM → CT → JIS
3. profesionálna skupina (stroke team) – praktický lekár, lekár RZP, OUM, neurológ, rádiológ, kardiológ
4. cito CT (24 h prevádzka !!)
5. EKG, RTG hrudníka, lab vyš (KO, hemokoag., glykémia, mineralogram, biochémia, mikrobiológia), UZV, ECHKG

Liečebné zásady

všeobecná star.:

1. monitoring FF, neurol. status (rôzne škály, napr Glasgow coma score)
2. pulzná oxymetria, CVK, O2
3. TK ↑ 185/110 liečiť !!
4. doporučené hodnoty TK 140  180 / 90 – 100 Torr
5. kardiálna liečba (ICHS, dysrytmie)
6. glykémia ↑ 10 mmol/l → inzulín
7. TT ↑ 37,5 → antipyretiká

Oše star. u CVO:

5. RZP: akútny stav + VF (vedomie, dýchanie, TK, P, TT, O2, glykémia), záznam RZP – hlavne čas vzniku ťažkostí, obj. anamnéza, rizikové faktory, lieky, známky úrazu, epi záchvat, stabilizovaná poloha, zaistenie žily, transport, záznam, odovzdať pt. na OUM
6. OUM – záklané vyšetrenie + VF

17. vedomie, DC, TK, P, TT, O2
18. lab. odbery, Ko – Tr, Quick, INR, kreatinín, urea, gylkémia
19. RKG (12 zvodové)
20. INT vyšetrenie – i.v. MgSO4
21. zabezpečenie transportu na CT (MR)

1. JIS – monitorovanie VF + th.

22. kontinuálne VF, stabiliz. Poloha
23. permanentný katéter
24. neurologický status – 24h a 15 min/ 2h á 30 min / 6h á 60 min/16h
25. th.: i.v. , rt – PA (v bolusoch), manitol, nízkomolekulový heparín
26. bilancia tekutín, NPO prvých 24 – 48h, príp. NGS
27. polohovanie – prevencia dekubitov
28. hygiena (sucho, čisto), ↓ TT (odporúča sa hypotermia)
29. kontakt s pt. – afázia, dysartria, dezorientácia, nekľud, strach, bolesť
30. sledovať neurol. príznaky: zrenice, hemiparéza, syndróm ICH (intrakraniálna hypertenzia) - ↑ bolesti hlavy, vracanie, zhoršenie stavu vedomia
31. sledovať vývoj ochorenia a vedľajších prejavov liečby – hematúria, kolísanie TK, kŕčové stavy (epi stavy)
32. cave aspirácie (žiadné jedlo!!), dohovor s príbuznými
33. informovaný súhlas s dg. a th.
34. všetky zmeny hlásiť lekárovi

Zásady th. NCMP

- akútna LIM – trombolytická th. do 3h