Návrat na detail prednášky / Stiahnuť prednášku / Univerzita Konštantína Filozofa / Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva / OSE prax

anamneza pre interne odd. (formular_pre_anamnezu_ino._2.doc..doc)

SESTERSKÁ  ZDRAVOTNÁ  ANAMNÉZA:  interné oddelenie

Meno a priezvisko: GA                                         Rok narodenia:  1936                    Kód poisťovne: 25-06           Predchádzajúce hospitalizácie, ochorenia, úrazy: 20.3.07 L oko Avastinka

Adresa: Mnichov                                                  Pohlavie: ženské                              Vek: 71                 Stav:  vdova                  Vzdelanie: Realschule                            Povolanie: dôchodkyňa                

Dátum prijatia: 5.5.07                              Ošetrujúci lekár:  MuDr. Hakim                                  Obvodný lekár: MuDr. Muller                                        Alergie:  (nie/áno), aké: ––––––––

Lekárska diagnóza:   LA ulcus  (interného charakteru- reumatoidná artritída                                                                                   Dôvod hospitalizácie: liečby a OP LA

Med.l: Diclofenac V1,Moduretik R1,Felis 425 R1,ASS100 O1,Molsidomin 2x,Enalapil 10/25R1,Crataegutt2x,tebonin2x,Sogon 2x,Simuabeta 20V1, Nitrodiin 20tbl.V1,vit.E 600 O1,Claforan 3x29

Anamnéza-osobná: bežne detské choroby,  reumatoidná artritída, arteriálna hypertenzia                                                                   rodinná: otec zomrel na IM, sestra DM

Celkový fyzický vzhľad      Hmotnosť:  70kg                Výška: 165cm                                Normálny-Upadnutý-Vychudnutý-Obézny (príčina):    

Vitálne funkcie      TT: 36,5     TK: 130/80 Torr       P: 75      Prav./Neprav.: pravidelný            D: 19/min        Čisté-Chrapot-Stridor                 Kašeľ: (nie/áno): suchý, vlhký, dráždivý, s expektoráciou

                               Problémy pri dýchaní:   neudáva                                                                                    Príčina: –––––––-                                                                                

Výživa                   Číslo diéty: VK             Problémy  pri jedení: (nie/áno): žuvanie, hltanie, bolesť, pálenie záhy, vracanie, nechutenstvo, iné: –––––––––-                  Príčiny:

                               Spôsob stravovania: (per os, sondou, parenterálne), dôvod:                                            Zmena hmotnosti v dôsledku ochorenia: (žiadna/prírastok/úbytok), koľko:                

                               Príjem tekutín v ml za 24 h.: 1L                 aké:  minerálky, čaj         Spôsob prijímania: per os                Dôsledkom choroby (zvýšený/znížený), príčina:

                               Obľúbené jedlá a tekutiny:  minerálna voda Aldenhosener, na rôzny spôsob pripravené ryby                  Neobľúbené jedlá a tekutiny: špenát, zelený čaj

Osobné návyky      Fajčenie (ako dlho, koľko denne): ––––––––-          Alkohol (druh, množstvo, ako často, ako dlho):   pivo ,šampus príôržitostne      Káva/kola (množstvo denne):na raňajky                      

Vylučovanie           Vracanie: (nie/áno), kedy a ako často:                                                 Nauzea: (nie/áno), príčina:                                         Potenie: (nie/áno), príčina:                                                

                               Močenie: (ako často, množstvo):  2-3x denne           Farba: jantárovožltá        Problémy: (nie/áno), aké, príčina:                        Enuréza: (nie/áno), príčina:                                    

                               Stolica: (ako často, kedy):  každý 2,3 deň       Farba: hnedá       Konzistencia: formovaná         Regulácia vyprázdňovania: (teplomer/rektálna rúrka/šťavy),  iné: p.p.preháňadlo

                               Odchod plynov: nie/áno   Stav rekta a okolia: fyziologické      Menštruácia: (prvá .16r../rok/, posledná...45r./), pravidelná/ nepravidelná    Výtok: (nie/áno), príčina:

Hygiena                Hyg. starostlivosti: sprcha/kúpeľ (kedy):každý deň s pomocou   Umývanie rúk: ( kedy):ráno,po potrebe   Spôsob hyg. zubov: ( kedy):protéza do pripraveného roztoku R                                                              

Stav kože               Turgor: (dobrý/znížený), príčina: fyziologické veku            Vlhkosť: vlhká/suchá      Farba: (normálna/červená/bledá/žltá/cyanotická/modriny), miesta zmien:                                                                  

                              Svrbenie: (nie/áno), miesto:                      Príčiny:                         Opuch: (nie/áno), miesto:                 Príčiny:                    Rana: (nie/áno), miesto:                 Príčiny:

                             Začervenanie: (nie/áno), miesto:                   Príčiny:                        Vyrážka: (nie/áno), miesto:                  Príčiny:                                Stav dutiny ústnej: belavý povlak v DU

Spánok              Dĺžka spánku: -5-6hod        Doba spánku: od .22:00. do 4:30    Problémy pri zaspávaní: (nie/áno), aké: nemôže zaspať, cíti bolesť  Ovplyvňovanie spánku: (nie/áno), ako: lieky

                          Spánkové prejavy: (kľudný spánok/prebúdzanie sa), príčina: bolesť                                           Zmeny spánku v dôsledku choroby: (nie/áno), aké: ––––––––––-

Telesná              Pohybový režim: pomoc pri toalete        Fyzické obmedzenie: (nie/áno), aké:reumatoidná artritída                       Zmenená telesná aktivita: (nie/áno), príčina:reumatoidná artritída        

aktivita

                          Pomoc pri telesnej aktivite: (nie/áno), akej:                                       Ako často:                                                                                          

Zmysly              Problémy so zrakom: (nie/áno), aké:ulcus LA                          sluchom: (nie/áno), aké: prosbiopia               rečou: (nie/áno), aké:                          hmatom: (nie/áno), aké:              

                          Kompenzačné  pomôcky: barle

Kognitívna       Kvalita vedomia: (čulosť/letargia/otupenosť/somnolencia/kóma)           Príčina poruchy:      

úroveň

                          Zmeny vo vnímaní: (nie/áno), aké:zmena vnímania svojho tela           v myslení: (nie/áno), aké: uvažovaní o sebe,vzhĺade                 v pamäti: (nie/áno), aké: primerané veku                                                    

                          Orientovanosť: (osoba/miesto/čas/udalosť) -orientovaná        Príčina poruchy:              

Bolesť                Má v súvislosti s chorobou bolesť:  nie/áno    Kde:  veľké kĺby, kĺby prstov          Kedy: pri pohybe     Koľko trvá: neurčité        Čo pomáha: lieky          Čo ju zhoršuje: tlak            

                          Výraz tváre:  (kľudný/primeraný/úzkostlivý/grimasy/vystrašený/plače),   iné: nespokojný

                          Poloha tela: (sedí/leží kľudne/nekľudný/strnulý), iné:                                                                         Nálada pacienta:  

Strach               Čoho/koho sa pacient bojí: momentálneOP L oka                                                  Ako vtedy reaguje: hovorí o probléme, je kludná                                                                                                    

Emócie              Citová podpora (aká, kto): dcéra a 2 synovia                                                          Prežívanie choroby: uzavretá do seba, tichá

Stres                   Stresujúce faktory: nemocnica                               Reakcia na ne: uzavretie sa do seba                                   Hodnotenie správania: dobré, dodržuje liečebný režim                                                    

Sociálne            Záujmy:  pečenie, vnôčatá    

vzťahy

                          Oslovenie pacienta: pani ( Frau) GA       Spôsob komunikácie: verbálna a neverbálna                  Materinský jazyk: nemecký jazyk            Cudzie jazyky(ktoré): –––––––-              

                          Rodinné vzťahy: dobré, žije so svojou dcérou, manželom a jej dcérkou                                         Bývanie: rodinný dom

                          Záujem rodiny o pacienta: telefonujú (kto, ako často): –––––––––––                                             návštevy (kto, ako často): dcéra chodí každy druhý deň, synovia boli 2x

                          Rodina  pacienta  je: úplná /neúplná   Pacient je umiestnený v sociálnom zariadení: (nie/áno), v akom:                            Záujem o náboženské služby: (nie/áno), aké:

Informovanosť a zdravotné uvedomenie pacienta: pacientka je dobre informovana o ulcuse L oka lekátŕom a sestrami, dobré uvedomenie

Zdravotno - výchovné pôsobenie: dobré

Doplňujúce informácie (napr. gynekologická anamnéza): ––––––––––––––––––––