Návrat na detail prednášky / Stiahnuť prednášku / Univerzita Konštantína Filozofa / Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva / OSE prax

CAm, NEECHAM,MMSE (prilohy_-_cam,_mmse,_neecham.doc)

Príloha č.4

Metóda stanovenia zmätenosti – Confusion Assessment Method (CAM)

Metóda stanovenia zmätenosti (CAM) – 0 pre „nie“, 1 pre „áno“

1. –––– (0 alebo 1) Dôkaz akútnej zmeny v duševnom stave?

1. Tento znak sa zvyčajne získava od člena rodiny alebo sestry a prejavuje sa pozitívnou odpoveďou na otázky: Existuje dôkaz akútnej zmeny v duševnom stave? Bolo abnormálne správanie počas dňa neustále, malo tendenciu prísť a odísť, alebo sa zvyšovala a zmenšovala intenzita.

2. –––– (0 alebo 1) Problémy so zameriavaním a uchovávaním pozornosti?

1. Tento znak sa zvyčajne zisťuje pozitívnou odpoveďou na otázky: Existuje dôkaz akútnej zmeny v duševnom stave? Mal subjekt problémy so zameriavaním pozornosti napr. je ľahko rozptýliteľný, alebo má problémy so sledovaním toho, čo sa hovorí?

3. –––– (0 alebo 1)  Zmätené myslenie alebo nesúvislý prejav?

                                Tento znak sa obyčajne prejavuje pozitívnou odpoveďou na otázku: Mal   subjekt zmätené alebo nesúvislé myslenie, také ako táranie alebo irelevantná konverzácia, nejasný alebo nelogický tok myšlienok, alebo nepredvídateľne menil témy?

4. ––––– ( 0 – 4 )   Rozsah úrovne stavu vedomia:

                                Tento znak sa obyčajne prejavuje každou odpoveďou inou ako čulý, ostražitý na nasledujúcu otázku: Celkovo, ako by ste posúdili úroveň vedomia subjektu? Čulý (0 – normál), bdelý (1 – hyperčulý), letargický (2 – ospalý, ľahko zobuditeľný), omámený (3 – ťažko zobuditeľný) alebo kóma (4 -  nezobuditeľný).

Aby bola CAM pozitívna, musí nastať akútna zmena v duševnom stave (položka #1); A problémy so zameriavaním a udržiavaním pozornosti (položka #2); A buď zmätené myslenie (položka #3); Alebo zmenená úroveň vedomia (položka #4).

––––––––––  (0 alebo 1)  CAM 0 = negatívne, 1 = pozitívne

Zdroj. Prevzaté z : CULP,K. 2001. Delírium. Bratislava : SPAM, 2001, s.8 (nepublikovaný materiál).

Príloha č.5

Folsteinov test kognitívnych funcií – MMSE (Mini – Mental – State –Examination) modifikácia Topinková,E., Mellanová,A., 1993.

Orientácia                                                                                    Maximálny počet bodov

Aký je (rok), (obdobie), (mesiac), (deň v týždni), dátum.                                      5

Kde ste teraz (krajina), (oblasť), (mesto), (ulica prípadne nemocnica),

(číslo domu, prípadne podlažie alebo číslo izby v nemocnici).                             5

        Za každú správnu odpoveď získa chorý po jednom bode.

Pamäť

Vyšetrujúci vymenuje 3 predmety počas troch sekúnd, napr. (strom),

(okno), (kniha) a vyzve chorého, aby ho opakoval.

        Správna odpoveď každý predmet po jednom bode.                                    3

Pozornosť a počítanie

Odpočítajte sedmičku od čísla 100. Ukončí sa po 5 odpovediach.                         5

        Každá správna odpoveď po jednom bode.

Krátkodobá pamäť

Vybavte si a pomenujte skôr uvedené predmety.                                                    3

Jazyk

Vyšetrujúci ukáže dva predmety (ceruzka), (hodinky) a vyzve

Pacienta, aby ich pomenoval.                                                                                     2

Opakujte nasledované: „Ale, avšak, a predsa.“                                                        1

Urobte po sebe tieto úkony: (zoberte papier do pravej ruky),

(preložte ho napoly) a (položte na stôl).                                                                   3

Prečítajte a urobte tento príkaz (chorý dostane lístok s výzvou):

„Zatvorte obidve oči.“                                                                                              1

„Napíšte vetu, obsahujúcu podmet a prísudok.“                                                      1

„Namaľujte podľa predlohy tento obrazec.“                                                            1

                                                                                                              –––––––––––––––

                                                                                                            maximálne  30 bodov

Pokračovanie prílohy č.5

Hodnotenie

0 až 10 bodov: ťažká kognitívna porucha

11 až 20 bodov: kognitívna porucha stredného stupňa

21 až 23 bodov: ľahká porucha

24 a viac bodov: norma

Zdroj. Prevzaté z : PACOVSKÝ, V. 1994. Geriatria : Geriatrická diagnostika. Praha : Scientia medica, 1994. s. 66.

Príloha č. 6

NEECHAM  - Škála zmätenosti

Úroveň 1- SPRACOVANIE

Spracovanie- Pozornosť (pozornosť- ostražitosť- vnímavosť)

1. Plná pozornosť/ ostražitosť: reaguje okamžite a vhodne na zavolanie alebo dotyk- otočenie očí ,hlavy; je si plne vedomý okolia, vhodne sa zapája do okolitých udalostí.

1. Krátka alebo nadmerná pozornosť/ostražitosť:  buď skrátená pozornosť na zavolanie, dotyk alebo okolité udalosti, alebo nadmerná ostražitosť, pozornosť na podnety/ predmety v okolí.

1. Pozornosť/ ostražitosť nedôsledná alebo nevhodná: reaguje pomaly, na získanie/udržanie očného kontaktu/pozornosti sú potrebné opakované oslovenia alebo dotyk; je schopný rozoznať predmety/podnety, hoci môže upadnúť do spánku medzi podnetmi.

1. Pozornosť/ostražitosť narušená:  otvára oči na zvuk alebo dotyk;  môže sa zdať vystrašený, neschopný zúčastniť sa kontaktu alebo ho rozpoznať, alebo môže preukázať ústupové/útočné správanie.

1. Prebudenie/oslabená vnímavosť:  oči môžu/nemusia byť otvorené; len minimálne prebudenie možné po opakovaní podnetu; neschopný rozoznať kontakt.

Spracovanie- Príkaz (rozpoznanie- interpretácia- akcia)

2. Schopnosť riadiť sa zložitým príkazom:  „Zapnite tlačidlo na privolanie sestry.“

     (Musí     hľadať predmet, rozpoznať ho, uskutočniť príkaz).

4   Spomalená reakcia na zložitý príkaz:  potrebuje nápovedy alebo opakovanie inštrukcie.  Vykonáva zložitý príkaz „pomalým“ spôsobom s nadmernou ostražitosťou.

2. Schopnosť riadiť sa jednoduchým príkazom:  „Zdvihnite ruku alebo nohu pán...“ (Použite len 1 podnet).

2  Neschopnosť riadiť sa priamym príkazom:  riadi sa príkazmi na základe dotyku alebo vizuálneho podnetu- pije z pohára umiestneného pri ústach.  Reaguje upokojením sa na kontakt so sestrou, uistenie alebo držanie ruky.

2. Neschopnosť riadiť sa vizuálnym príkazom:  reaguje omámeným alebo vystrašeným výrazom tváre a/alebo ústupovými/vzdorovitými reakciami na podnet, hyper/hypoaktívne správanie; nereaguje na ľahké zovretie ruky sestrou.

0    Hypoaktivita, letargia:  minimálna motorika/reakcia na podnety okolia.

Spracovanie- Orientácia (orientácia, krátkodobá pamäť, obsah myslenia/reči)

5 Orientovaný v čase, priestore a osobe:  myšlienkové procesy, vhodný obsah konverzácie a otázok.  Krátkodobá pamäť intaktná.

3. Orientovaný v osobe a priestore:  minimálne narušenie pamäti/spomínania si, obsah a odpovede na otázky celkovo primerané; môže sa opakovať, vyžaduje nápovedy, aby bol schopný pokračovať v kontakte.  Celkovo spolupracuje s požiadavkami.

2. Orientovaný nedôsledne:  orientuje sa na seba, spoznáva rodinu, ale orientácia v čase a priestore sa často mení.  Na orientáciu používa vizuálne podnety.  Narušenie

Pokračovanie prílohy č. 7

    myslenia/pamäti je bežné, môže mať halucinácie alebo ilúzie.  Pasívna spolupráca

    s požiadavkami (kooperatívne kognitívne obranné správanie).

2  Dezorientovaný a narušenie pamäti/spomenutia si:  orientuje sa na seba/spoznáva rodinu.  Môže spochybniť činnosti sestry alebo odmieta požiadavky, výkony (rezistentné kognitívne obranné správanie).  Narušený obsah/myslenie pri konverzácii.

1    Dezorientovaný, narušené spoznávanie:  striedavo spoznáva známych ľudí, rodinu, predmety.  Neprimeraná reč/zvuky.

1. Spracovanie podnetov narušené:  minimálne reakcie na verbálne podnety.

Úroveň 2- SPRÁVANIE

Správanie- Vzhľad

2    Kontroluje držanie tela, udržuje vzhľad, hygienu:  vhodne upravený alebo oblečený, čistý.  Držanie tela v posteli/na stoličke normálne.

1  Buď držanie tela alebo vzhľad narušené:  neporiadok v odevoch/posteli alebo vzhľade, alebo strata kontroly držania tela, polohy.

1. Držanie tela a vzhľad abnormálne:  neporiadny, slabá hygiena, neschopný zachovať držanie tela v posteli.

Správanie- Motorika

4   Normálne motorické správanie:  primeraný pohyb, koordinácia a aktivita, schopný    odpočívať ticho v posteli.  Normálny pohyb rukou.

3   Motorické správanie spomalené alebo hyperaktívne:  nadmerne tichý alebo pomalý spontánny pohyb (ruky/ramená krížom cez hrudník alebo na stranách) alebo hyperaktívny (hore/dolu, „skákavý“).  Môže sa ukázať trasenie rúk.

2  Motorické pohyby narušené:  nepokojné alebo rýchle pohyby.  Pohyby rúk sa zdajú abnormálne- dotýka sa predmetov alebo prikrývok na posteli, atď.  Môže vyžadovať asistenciu pri cielených pohyboch.

1  Neprimerané, rušivé pohyby:  ťahá rúrky, pokúša sa preliezť cez zábradlie, častá bezcieľna činnosť.

0  Oslabený motorický pohyb:  limitovaný pohyb, pokiaľ nie je stimulovaný; rezistentné pohyby.

Správanie- Verbálne

4  Vhodne iniciuje reč:  schopný konverzovať, dokáže iniciovať a udržať konverzáciu.  Normálna reč na daný diagnostický stav, normálny tón.

3   Obmedzene iniciuje reč:  reakcie na verbálne podnety sú stručné a nekomplexné.  Reč je zreteľná na daný diagnostický stav, tón môže byť abnormálny, tempo môže byť pomalé.

2   Neprimeraná reč:  môže hovoriť sám so sebou alebo nezmyselne.  Reč nie je zreteľná na daný diagnostický stav.

2. Reč/zvuk narušené:  zmenený zvuk/tón.  Mumle, kričí, hreší alebo je neprimerane ticho.

0   Abnormálne zvuky:  stonanie alebo iné rušivé zvuky.  Nezrozumiteľná reč.

Pokračovanie prílohy č. 7

Úroveň 3 – FYZIOLOGICKÁ KONTOLA

Fyziologické merania

Sledované hodnoty                               Normál

____________     Teplota        36,0 – 37,0       ____________   Periódy apnoe /

                                                                                            Prítomná  hypopnea? 1=Áno;                                                                                                                                          

____________     Systolický tlak        100-160                                                   0=Nie

____________     Diastolický tlak        50-90

____________     Srdcová frekvencia        60-100

                                 (Pravidelná – nepravidelná)                        ___________    O2 terapia

_____________   Dych(počítajte jednu        14-22                  predpísaná? 0=Nie,

                             celú minútu)                                             1=Áno, ale nie teraz;                                                                                                    

                                                                                          2=Áno,práveteraz;                              ______________ O2 saturácia              93 a viac              

STABILITA  ŽIVOTNÝCH FUNKCIÍ: (abnormálny systolický a/alebo diastolický tlak počítaný ako jedna hodnota; abnormálna a/alebo nepravidelná frekvencia srdca počítaná ako jedna; apnoe a/alebo abnormálny dych počítané ako jedna; a abnormálna telesná teplota ako jedna).

2 Tlak krvi, srdcová frekvencia, telesná teplota, dýchanie normálne s pravidelným pulzom.

1 Ktorákoľvek veličina je abnormálna.

0 Dve alebo viac abnormálnych funkcií.

STABILITA SATURÁCIE O2:

2        O2 saturácia normálna (93 a viac).

1        O2 saturácia 90-92 alebo dostáva O2.

0        O2 pod 90.

KONTROLA  KONTINENCIE MOČU:

2        Kontrola mechúra zachovaná.

1        Inkontinencia moču v posledných 24 hodinách, alebo má kondómový katéter.

0          Inkontinencia teraz, alebo má permanentný alebo intermitentný katéter alebo je

      anurický.

Pokračovanie prílohy č. 7

1. Úroveň 1 – spracovanie (0-14)
2. Úroveň 2 – správanie (0-10)
3. Úroveň 3 – fyziologická kontrola (0-6)
4. Celkové skóre

NB: Celkové skóre:

00-19 Stredná až ťažká zmätenosť

20-24 Mierny alebo skorý rozvoj zmätenosti

25-26 „Nie je zmätený“, ale je tu vysoké riziko zmätenosti.

„Nie je zmätený“, alebo normálna funkcia.                                        

Zdroj. Prevzaté z: CULP,K. 2001. Delírium. Bratislava : SPAM, 2001, s.5-6 (nepublikovaný

materiál).